PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ
ESCUELA DE POSGRADO
MAESTRÍA EN GERENCIA SOCIAL
Estudio del acceso al Programa Presupuestal Articulado Nutricional de
niñas y niños menores de 2 años de la localidad de Chiriaco, del distrito
de Imaza, provincia de Bagua, departamento de Amazonas”
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE MAGÍSTER EN GERENCIA SOCIAL CON
MENCIÓN EN GERENCIA DEL DESARROLLO ECONÓMICO LOCAL
AUTOR:
HUGO RAMÓN FUJISHIMA MARTELL
ASESOR
Mg. JAVIER ALEJANDRO PINEDA MEDINA
LIMA – PERÚ
2017
1
RESUMEN EJECUTIVO
El presente estudio indaga acerca de los factores que influyen en la demanda de servicios
y productos priorizados del Programa Presupuestal Articulado Nutricional (PAN), provistos
a través del Sector salud y financiado por Sistema Integral de Salud (SIS) para la
prevención de la desnutrición crónica infantil (DCI) y la anemia en niñas y niños menores
de 2 años, atendidos, conjuntamente con sus madres, en el Establecimiento de Salud de
la localidad awajún de Chiriaco, capital del distrito de Imaza, provincia de Bagua, en el
departamento de Amazonas.
La desnutrición crónica infantil y la anemia son graves enfermedades deficitarias
ocasionadas directa e indirectamente por factores sociales, de salubridad, económicos,
educativos, culturales, nutricionales, que afectan a poblaciones excluidas y pobres como
las comunidades rurales e indígenas de la Amazonía. Esta situación condena a estas
poblaciones a vivir permanentemente en la pobreza y exclusión al limitarse las
posibilidades y oportunidades gozar de una vida sana y larga, una buena educación y un
empleo digno, constituyendo una falta, por parte del Estado y la Sociedad. Para enfrentar
esta situación se ha creado el PAN como una estrategia del Estado que liderado por
Salud integra a Educación, Vivienda, Agricultura, MEF, municipios, programas sociales,
RENIEC y Sociedad Civil en la implementación de productos (agua, vacunas, servicios,
capacitación, cocinas, suplementos, organización, identidad, etc.).
El sector Salud viene implementando un conjunto de productos del PAN que han sido
priorizados (vacunas, atenciones, suplementos) para enfrentar las causas directas y que
están contribuyendo a disminuir la DCI y la anemia. Para conocer sobre esta
implementación hemos seleccionado por juicio y conveniencia una muestra de 20 niños y
niñas menores de 2 años con el fin de conocer cómo se realiza la oferta y demanda del
PAN. Este registro se realizó a través de entrevistas a las madres de los niños, agentes
comunitarios, personal de salud, autoridades locales, y también mediante la observación
del servicio brindado así como la revisión de la documentación que se genera en el
establecimiento de salud.
2
Este análisis nos permiten afirmar que estos productos priorizados del PAN contribuyen
en la prevención de la DCI en los menores de 2 años, pero no en la prevención de la
anemia, confirmando los hallazgos de otras investigaciones respecto a que
intervenciones como el PAN y programas sociales solo contribuyen en la disminución de
la DCI los niños y niñas menores de 2 años, periodo en que su alimentación depende
principalmente de la lactancia materna y tienen un monitoreo constante del personal de
Salud pero luego, después de los dos años, la incidencia de DCI se incrementa cuando su
desarrollo depende más de las deficientes dieta y economía familiar así como de las
condiciones de vida y salubridad comunales de las familias y comunidades.
De acuerdo a nuestro análisis los servicios y productos priorizados del PAN pueden
mejorar con una adecuación intercultural, la participación proactiva de las familias y la
articulación de los actores locales clave (autoridades políticas y sectoriales, dirigentes
sociales, población y personal de salud), pero no es suficiente y sus logros son
insostenibles si es que no se implementan los otros productos del modelo del PAN: agua
segura y sanidad, seguridad alimentaria, capacitación comunitaria y acceso a servicios
básicos. La gerencia social contempla instrumentos y estrategias que permitan mejorar
intervenciones costo efectivas como el PAN y por tanto es fundamental para la
implementación de este tipo de programa que contribuyen al desarrollo humano y local.
3
ABSTRACT
The present study searches in the influential factors of the services and products public
demand from the Nutritional Articulated Program (PAN), provided through the Integral
Health System (SIS) for the prevention of the Chronic Child Malnutrition (DCI) and anemia
in 2 years old or less children, with health care among their mothers in Public Health
Dependences in the Awajún community of Chiriaco, main capital of Imaza, in the province
of Bagua, in Amazonas department.
The Chronic Child Malnutrition and anemia are deficit diseases produced by direct and
indirect social, healthiness, economics, educational, cultural, and nutritional factors that
affect poor and excluded people like Amazonia´s rural and Indian population. For this
situation, this people forever live in poverty and social exclusion because they don´t have
opportunities and possibilities to have a long and health live, good education and decent
work. This constitutes a failure, on the part of the State and the Society, to fulfill the human
rights and citizens of these populations. In order to address this situation, the PAN has
been created as a State strategy, which is led by Health integrating Education, Housing,
Agriculture, MEF, municipalities, social programs, RENIEC and Civil Society in the
implementation of products (water, vaccines, improved kitchens, supplements,
organization, identity, etc.).
The Health sector has been implementing a set of PAN products that have been prioritized
(vaccines, care, supplements) to address the direct causes and that are helping to reduce
DCI and anemia. In order to know about this implementation we have selected for trial and
convenience a sample of 20 children under 2 years of age in order to know how the supply
and demand of the PAN is performed. This registry was done through interviews with
mothers of children, community agents, health personnel, local authorities, and also
through observation of the service provided as well as the review of the documentation
generated in the health facility.
This analysis allows us to affirm that these prioritized products of the PAN contribute to the
prevention of DCI in children under 2 years, but not in the prevention of anemia, confirming
the findings of other investigations that interventions such as PAN and social programs
4
only contribute to the decline the DCI of children under 2 years of age. During this age
their feeding depends mainly on breastfeeding and has a constant monitoring of Health
personnel, but then, after two years, the incidence of DCI increases when their
development depends more on the deficient diet and family economy as well as the
communal life and health conditions of families and communities.
According to our analysis, PAN's prioritized services and products can be improved
through intercultural adaptation, pro-active family involvement and articulation of key local
actors (political and sectorial authorities, social leaders, population and health personnel),
but is not enough and its achievements are unsustainable if other products of the PAN
model are not implemented: safe water and sanitation, food security, community training
and access to basic services. The social management contemplates instruments and
strategies that allow to improve cost effective interventions like the PAN and therefore is
fundamental for the implementation of this type of program that contribute to the human
and local development.
5
ÍNDICE
RESUMEN EJECUTIVO ..................................................................................................................... 2
ÍNDICE ................................................................................................................................................ 6
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................................... 9
DEDICATORIA .................................................................................................................................. 10
SIGLAS Y ABREVIATURAS ............................................................................................................. 11
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 13
CAPÍTULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................. 17
1.1 Planteamiento del problema .................................................................................................... 17
1.2 Justificación del problema ....................................................................................................... 24
1.3 Objetivos de la investigación ................................................................................................... 26
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO REFERENCIAL .......................................................................... 28
2.1 Enfoques de Desarrollo considerados para el análisis del Programa Articulado Nutricional . 28
2.1.1 Enfoque por resultados ................................................................................................... 28
2.1.2 Enfoque territorial ................................................................................................................. 29
2.1.3 Enfoque de desarrollo de capacidades y capital social........................................................ 30
2.1.4 Enfoque de equidad ......................................................................................................... 31
2.1.5 Enfoque de equidad de género ........................................................................................ 32
2.1.6 Enfoque de derechos y ciudadanía .................................................................................. 33
2.1.7 Enfoque de igualdad de oportunidades ............................................................................ 34
2.1.8 Enfoque de interculturalidad ............................................................................................. 36
2.1.9 Enfoque de promoción de la salud .................................................................................. 38
2.2 Diagnóstico situacional: características geográficas y socioeconómicas de la zona .............. 40
2.2.1 Características geográficas .............................................................................................. 40
2.2.2 Características socioeconómicas ..................................................................................... 42
2.3 Aspectos legales o marco normativo del PAN ........................................................................ 47
2.4 Proyecto o programa que se está analizando: Programa Presupuestal N° 001- Programa
Articulado Nutricional (PAN) .......................................................................................................... 51
6
2.5 Investigaciones relacionadas .................................................................................................. 54
2.5.1 Políticas nutricionales en la región latinoamericana ........................................................ 54
2.5.2 Investigaciones nacionales ............................................................................................. 62
2.6 Conceptos claves .................................................................................................................... 64
2.7 Variables e Indicadores ........................................................................................................... 72
CAPÍTULO III: DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 75
3.1 Naturaleza de la investigación ................................................................................................ 75
3.2 Forma de investigación ........................................................................................................... 75
3.3 Fuentes de información ........................................................................................................... 75
3.4 Universo .................................................................................................................................. 76
3.5 Muestra .................................................................................................................................... 77
3.6 Instrumentos de recojo de información ................................................................................... 87
CAPÍTULO IV .................................................................................................................................... 89
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .............................................................. 89
4.1 Contribución a la salud y desarrollo integral de los niños que se logra con el conocimiento
que tienen las madres de los niños menores de 2 años sobre los productos y servicios
priorizados que reciben en el marco de la implementación del Programa Articulado Nutricional 90
4.2 Adecuación intercultural de los servicios y productos del PAN a las características culturales
y hábitos de la población destinados a prevenir la desnutrición crónica infantil ........................ 103
4.3 La participación de las madres en las actividades del Programa Articulado Nutricional para
un mejor logro de resultados ....................................................................................................... 111
4.4 Percepciones y expectativas suscitadas en las madres por los servicios y productos del
PAN ofertados en el C.S. Chiriaco .............................................................................................. 120
4.5 Nivel de articulación y coordinación de instituciones públicas y sociedad civil en torno a
estrategias, planes y acciones para fortalecer la implementación del Programa Articulado
Nutricional, la disminución de la desnutrición crónica infantil y la anemia y mejorar el acceso al
DNI. ............................................................................................................................................. 128
4.6 Contribución del Programa Articulado Nutricional en la salud y desarrollo de los niños y niñas
de la muestra ............................................................................................................................... 143
CAPÍTULO V ................................................................................................................................... 148
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................................. 148
7
5.1 Conclusiones ......................................................................................................................... 148
5.2 Recomendaciones ................................................................................................................ 155
CAPÍTULO VI .................................................................................................................................. 159
PROPUESTA DE MEJORA ............................................................................................................ 159
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................... 164
ANEXOS .......................................................................................................................................... 171
8
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a las madres de la localidad de Chiriaco y a las autoridades
municipales y locales, consultores, personal de salud y agentes comunitarios que
accedieron amable y desinteresadamente a ser entrevistados para este estudio.
Agradecemos al personal del Establecimiento de Salud de Chiriaco por las
facilidades para observar, visitar madres entrevistadas, consultar registros y
revisar documentación brindadas al suscrito. Asimismo, al personal de la Dirección
de Desarrollo Social del Municipio Distrital de Imaza por el apoyo logístico
brindado durante el desarrollo de la investigación.
Agradecemos al equipo técnico de la Dirección General de Presupuesto Público
del MEF que gestiona la Estrategia de Monitoreo Social que nos brindó la
oportunidad y asesoró durante nuestro desempeño laboral en Bagua .
Agradecimientos personales a mi hija Paloma Fujishima Urteaga quien me apoyo
enormemente en el procesamiento de las entrevistas y la organización de
información y a mis amigos el Dr. Juan Quezada Escobedo quien revisó la tesis y
brindó importantes aportes y Juan Carlos Mústiga quien revisó el abstract.
9
DEDICATORIA
Con especial cariño y aprecio a las personas que siempre confían y esperan lo
mejor de uno como hijo, padre, pareja y profesional: Mis madres Laura y Bertha,
mis hijos Paloma, Hugo Tsuneji, Begoña y Cristina y en especial a mi amada
Nancy quien me acompaño durante toda la maestría y más
10
SIGLAS Y ABREVIATURAS
BID: Banco Interamericano de Desarrollo
CCMS: Comité de Coordinación de Monitoreo Social
CNV: Certificado de Nacido Vivo
CPVC: Centro de Promoción y Vigilancia Comunal de la madre y el niño
CRED: Crecimiento y Desarrollo
CS: Centro de Salud
DCI: Desnutrición Crónica Infantil
DNI: Documento Nacional de Identidad
HIS: Sistema de Información en Salud – HIS en inglés Health Information
System
INEI: Instituto Nacional de Estadística e Informática
INS: Instituto Nacional de Salud
MCLCP: Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza
MEF: Ministerio de Economía y Finanzas
MIDIS: Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
MINSA: Ministerio de Salud
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PAN: Programa Articulado Nutricional
PpR: Presupuesto por Resultados
RENIEC: Registro Nacional de Identidad y Estado Civil
SIS: Sistema Integral de Salud
SIEN: Sistema de Información del Estado Nutricional
UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, en Inglés United
Nations Children's Fund
11
Estudio del acceso al Programa Presupuestal Articulado Nutricional de niñas y
niños menores de 2 años de la localidad de Chiriaco, del distrito de Imaza,
provincia de Bagua, departamento de Amazonas
12
INTRODUCCIÓN
La desnutrición crónica y la anemia infantil son un grave problema de salud pública
causada por la pobreza y la exclusión social, por tanto su naturaleza es multidimensional
y multifactorial y afecta a muchas niñas y niños de los lugares más pobres y excluidos del
Perú amenazando seriamente sus posibilidades y oportunidades para desarrollar las
potencialidades, capacidades y libertades que le permitirán gozar de una vida larga,
saludable y digna. El Programa Articulado Nutricional (PAN) es un programa
presupuestal multisectorial que tiene como objetivo central disminuir la prevalencia de
desnutrición crónica infantil y la anemia en niños menores de 5 años, priorizando y
articulando un conjunto de intervenciones de carácter intersectorial e intergubernamental
entre diferentes sectores como Salud, MEF, MIDIS, MIMDES, PCM y los tres niveles de
gobierno (nacional, regional y local) para mejorar o erradicar las condiciones que
ocasionan la prevalencia de estas enfermedades en la primera infancia, especialmente en
las zonas rurales y comunidades indígenas amazónicas donde su presencia en endémica
y mayoritaria.
Esta investigación se ocupa de la dimensión de salubridad del PAN, estudiando la
demanda que las madres de los niños menores de 24 meses de la localidad de Chiriaco,
Imaza, hacen de los servicios y productos que este programa les ofrece a través de las
atenciones brindadas por el Centro de Salud de Chiriaco y financiadas por el Seguro
Integral de Salud. Se pretende saber cómo están influenciando en la demanda de este
producto social factores como el conocimiento y promoción del programa, la adecuación
intercultural implementada, la participación y compromiso de los beneficiarios, las
percepciones sobre el servicio de los usuarios, la articulación y apoyo de los actores
sociales involucrados en la implementación del programa y los resultados logrados en una
muestra de niños. Para ello se ha realizado un estudio de caso analizando entrevistas a
las madres de los niños beneficiarios y a actores locales indagando por los conocimientos,
actitudes y prácticas de los usuarios respecto a estos servicios y productos específicos
del PAN y las características y circunstancias en que se ofrecen. También se ha recurrido
a la observación de las atenciones PAN brindadas por el personal de salud y el análisis de
la documentación clínica de los beneficiarios para determinar la contribución que está
13
teniendo el programa sobre su salud nutricional. Esto ha permitido observar que estos
servicios PAN están contribuyendo en la disminución de la prevalencia de la desnutrición
crónica pero tienen poca contribución en la disminución de la anemia infantil.
Estos hallazgos nos permitirán comprender mejor cuáles son las dificultades que
encuentran las madres de familia de los menores de 24 meses para hacer una mejor y
mayor demanda de los servicios y productos del PAN y, a partir de estos hallazgos,
proponer algunas mejoras que podrían mejorar la oferta de los servicios e incrementar la
demanda.
Metodológicamente esta tesis es un estudio cualitativo que a partir de una muestra del
20% de los 102 niños menores de 24 meses que residen en la localidad de Chiriaco y se
atienden en el establecimiento de salud de esta localidad. El recojo de información se ha
realizado de fuentes primarias como las entrevistas a las 20 madres de los beneficiarios y
a los actores sociales y políticos locales involucrados en la implementación del PAN-
Salud en Chiriaco: personal de salud, agentes comunitarios, funcionarios de salud y
municipales y autoridades políticas; observaciones realizadas a las instalaciones y
atenciones brindadas por el personal de salud a los beneficiarios; y el estudio de las
historias clínicas, el Padrón Nominal de beneficiarios y el padrón de seguimiento y
monitoreo de atenciones del Centro de Salud de Chiriaco y de la Dirección de Desarrollo
Social del Municipio distrital de Imaza.
Las fuentes secundarias han sido los informes de la encuesta ENDES del INEI, la base de
datos de los Cubos de Análisis del Ministerio de Economía y Finanzas y la bibliografía
especializada hallada en la biblioteca de la PUCP y páginas web de diversas instituciones.
El Plan de trabajo tuvo una duración de 10 meses aproximadamente.
Este análisis nos permitirá proponer un plan de optimización del servicio en el C.S.
Chiriaco basado en una estrategia intercultural que incremente la demanda de las madres
y optimice la oferta de los servicios y productos PAN brindados por el personal de salud.
En el capítulo I presentamos el planteamiento de problema de investigación detallando la
pregunta general y las específicas que orientan el estudio; luego hacemos la justificación
14
que fundamente las razones para tomar el tema de la desnutrición infantil y un aspecto
importante de una política pública destinada a su solución como tema de gerencia social;
y finalizando el capítulo presentamos los objetivos general y específicos que persigue este
estudio.
En el capítulo II se presentan los enfoques de desarrollo considerados pertinentes para el
análisis del PAN; el diagnóstico situacional del problema describiendo las características
geográficas, sociales, demográficas y económicas del distrito de Imaza; los documentos
y aspectos legales y normativos que rigen al PAN; el programa objeto de estudio, el
Programa Articulado Nutricional – PAN, reseñando su concepción, características,
fundamentos, importancia y resultados obtenidos; las investigaciones relacionadas con el
programa reseñando las experiencias exitosas de políticas nutricionales implementadas
en Latinoamérica en las últimas décadas y las investigaciones nacionales sobre el PAN o
relacionadas con la desnutrición crónica infantil; los conceptos claves que serán usados
en la identificación, descripción, análisis e interpretación de los hallazgos; y las variables e
indicadores que se han usado en la construcción de los instrumentos de recolección de
datos.
En el capítulo III se presenta el diseño de la investigación describiendo la naturaleza
cualitativa de la investigación, la forma de estudio de caso aplicada en el estudio, las
fuentes primarias y secundarias utilizadas, el universo que se ha tomado como ámbito del
estudio, la muestra de informantes constituida por 20 madres de beneficiarios y 10 actores
locales, los instrumentos para el recojo de información constituido por entrevistas
semiestructuradas, ficha de observación y ficha de análisis de documentación, y el plan
de trabajo de la investigación.
En el capítulo IV se realiza el análisis e interpretación de la información recogida con los
instrumentos de investigación, organizados en líneas orientadoras y cuadros de
procesamiento que permiten categorizar las respuestas y señalar las tendencias,
preferencias, conocimientos, opiniones y percepciones que tienen los beneficiarios y los
actores locales sobre el programa analizado y los resultados del PAN hallados en
documentos locales.
15
En el capítulo V se presentan las conclusiones y recomendaciones organizadas en torno a
las líneas orientadoras usadas en el análisis y descripción del capítulo IV.
En la propuesta de mejora se presenta el proyecto de optimización del servicio PAN en la
Microred de Salud Chiriaco basado en una estrategia de adecuación intercultural que
incremente la demanda y mejore la oferta del PAN a nivel local.
En la bibliografía se detallan los datos de todos los textos utilizados en la investigación.
Finalmente, en los anexos presentamos los instrumentos de recojo de información y la
matriz de la columna vertebral que organizó el desarrollo del trabajo de campo de la
investigación.
16
CAPÍTULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
La desnutrición crónica infantil y la anemia infantil es un problema importante de salud
pública cuyas consecuencias se manifiestan a lo largo de todo el ciclo vital y tiene
efectos negativos inmediatos como la mayor probabilidad de ocurrencia de enfermedades
o muerte prematura en niños menores de cinco años. Su existencia tan extendida y
persistente en nuestro país evidencia el incumplimiento de derechos fundamentales como
los consagrados por la Convención sobre los Derechos del Niño que establece que los
Estados Partes garantizarán en la máxima medida posible la supervivencia y el desarrollo
del niño, lo que implica tener cubiertas las necesidades básicas para sobrevivir y crecer
como se indica en la pirámide de la Teoría de la Motivación de Maslow, en la que, sobre
la base de satisfacer las necesidades fisiológicas se inicia un continuum donde se van
satisfaciendo las necesidades de seguridad, sociales, la estima hasta llegar a la
autorrealización. (Wisbaum 2011)
Cada vez se tiene mayores evidencias de que, a largo plazo, la DCI y la anemia inhiben
el desarrollo cognitivo y físico de las niñas y los niños afectando el desempeño escolar, la
capacidad de trabajo y ocasionando costos y pérdidas económicas a la familia, la
sociedad y el país. Un niño que sufre desnutrición crónica y anemia presenta una
carencia de los nutrientes necesarios durante un tiempo prolongado, por lo que aumenta
el riesgo de que contraiga enfermedades y se afecte el desarrollo físico e intelectual del
niño evidenciado en un retraso en su crecimiento que se mide comparando la talla y
peso del niño con el estándar recomendado para su edad: la falta de altura refleja
carencias nutricionales durante un tiempo prolongado, mientras que un bajo peso es un
indicador de carencias agudas. La DCI y la anemia, al afectar a la capacidad intelectual y
cognitiva del niño, disminuyen su rendimiento escolar y el aprendizaje de habilidades
para la vida, limitando la capacidad del niño de convertirse en un adulto que pueda
contribuir, a través de su evolución humana y profesional, al progreso de su comunidad y
de su país. (Wisbaum 2011).
17
Las causas de la desnutrición son diversas y de muy diversa índole por lo que se ha
suele decir que esta enfermedad está condicionada…
…por determinantes de la salud, expresados como factores sociales y de desarrollo
asociados con la pobreza y brechas de inequidad que incluyen causas básicas como la
desigualdad de oportunidades, la exclusión y la discriminación por razones de sexo, raza o
credo político; causas subyacentes como baja escolaridad de la madre; el embarazo
adolescente; los cuidados insuficientes de la mujer a la niña y niño; las prácticas
inadecuadas de crianza; el limitado acceso a servicios básicos y a servicios de salud,
asociados con costumbres y prácticas inadecuadas de alimentación; estilos de vida,
algunos ancestrales y otros adquiridos, por el cada vez más importante proceso de
urbanización, y causas directas como desnutrición materna, alimentación o ingesta
inadecuada, e infecciones repetidas y severas. (INS 2014: 11)
Además, la desnutrición actúa como un círculo vicioso pues las mujeres desnutridas
tienen bebés con un peso inferior al adecuado lo que aumenta las posibilidades de
desnutrición en las siguientes generaciones y, por tanto, la disminución de posibilidades
para el desarrollo de las libertades y capacidades de los individuos, convirtiéndose en un
problema serio para el desarrollo socioeconómico del país.
Ante la gravedad del problema de la desnutrición crónica infantil y la anemia en el país y
los pocos logros que se obtenían con los programas sociales implementados para este
fin, en el año 2007 el Ministerio de Economía y Finanzas “implementó el Presupuesto por
Resultados en el campo de la nutrición infantil, destinando los recursos públicos en la
proporción requerida a atacar las causas que producen la desnutrición infantil crónica. En
otras palabras, el PpR cambia la estrategia para reducir la desnutrición infantil crónica,
desplazando la importancia de los programas alimentarios por las intervenciones que
explican la aparición de la desnutrición infantil crónica.” (INFOBAROMETRO 2012: 15)
Este programa presupuestal denominado Programa Articulado Nutricional (PAN),
comprende un conjunto de intervenciones articuladas entre los diferentes sectores y en
los tres niveles de gobierno, orientado a conseguir resultados vinculados a la reducción
de la desnutrición crónica en niños menores de 5 años. Está diseñado bajo un esquema
de Modelo Lógico, es decir, estableciendo, en base a análisis y evidencias, las principales
causas que tengan repercusión directa e indirecta en la prevalencia de la Desnutrición
18
Crónica Infantil en el país. De este modo, el Modelo Lógico explicará la relación entre los
recursos asignados, las intervenciones públicas (el funcionamiento de los servicios
públicos) y los resultados esperados en la mejora de las capacidades nutricionales de los
niños menores de 5 años (MCLCP 2011: 4).
Las intervenciones del PAN se proponen bajo la rectoría del Sector Salud y consisten
resumidamente en: i) la mejora de la capacidad operativa de Salud para atender las
diarreas y enfermedades respiratorias de los niños, ii) el incremento de los subsidios del
SIS a los niños no cubiertos, iii) incremento de los subsidios del programa JUNTOS para
las familias no cubiertas, iv) la implementación de servicios educativos, informativos y de
comunicación a familias, instituciones educativas, comunidades y municipios para mejora
de prácticas saludables, v) capacitación de madres de familia en lactancia materna,
alimentación y cuidados del niño a través de controles de Crecimiento y Desarrollo
(CRED), vi) la vigilancia y clorificación del agua de consumo y el manejo seguro de
residuos sólidos y el desarrollo de sistemas de agua y saneamiento, vii) la promoción de
cocinas mejoradas para reducir la contaminación intradomiciliaria y viii) la distribución de
micronutrientes esenciales a madres gestantes y niños. (MEF 2009)
La implementación de estos servicios implica alcanzar resultados inmediatos e
intermedios brindados por diferentes agentes estatales pero el Ministerio de Economía y
Finanzas ha priorizado las causas directas y dirigió los esfuerzos presupuestales en la
mejora de dos servicios básicos identificados con una directa incidencia en el logro de la
reducción de la desnutrición crónica: vacunas a los menores de 3 años y seguimiento al
crecimiento y desarrollo del niño (controles CRED), siendo los que presentan los mayores
avances desde esa fecha y sobre los que se centra este estudio. (MCLCP 2011: 10).
Para fortalecer la implementación de los productos priorizados del PAN el Estado está
implementa acciones complementarias como la inclusión en el Plan de Incentivos
Municipales 2013-2015 (hoy llamado programa) de una meta para la implementación del
Centro de Promoción y Vigilancia Comunal del Cuidado Integral de la Madre y del Niño,
concebida como una estrategia comunitaria donde se promueve en las familias la
adopción de prácticas saludables para contribuir con el adecuado crecimiento y desarrollo
de las niñas y los niños menores de 36 meses desde la gestación, a través de tres
19
principales actividades: a) Educación en prácticas saludables, b) Vigilancia Comunal y c)
Toma de decisiones. Estas actividades están desarrolladas por los agentes comunitarios
de salud con el respaldo de personal de salud y la inversión del gobierno local. Este
incentivo generó el funcionamiento de muchos centros de promoción y vigilancia comunal
(CPVC) financiados por los gobiernos locales. En el año 2016 esta actividad con los
CPVC dejó de ser meta incentivada y algunos municipios locales mantienen la actividad
pese a no haber incentivos presupuestales pero también otros dejaron de hacerlo y
destinaron recursos a otros temas. El municipio distrital de Imaza ha sido uno de los que
ha continuado con el CPVC pero con un presupuesto limitado.
Otra intervención destacada que promueve actividades del PAN en las zonas rurales es
el programa social JUNTOS que efectúa mensualmente transferencias condicionadas
que otorgan el equivalente a 100 soles mensuales a condición que las familias cumplan
una serie de condicionalidades relacionadas a la asistencia a los establecimientos de
salud para atención integral en salud y nutrición de niños menores de 5 años (PAN); la
asistencia escolar de niños de 6 a 14 años; controles de salud para madres gestantes;
asimismo, desde el 2009 se procura que todos los beneficiarios de Juntos estén afiliados
al Seguro Integral de Salud.
En nuestro ámbito de estudio, el distrito de Imaza, tenemos que el 81% de la población
es indígena (UNICEF 2012), y que el porcentaje de niños indígenas con DCI es de
54.3%. La implementación de las actividades priorizadas del PAN en este ámbito es muy
complicada por razones culturales, geográficas, sociales, ideológicas, logísticas,
educativas, entre otros, lo que se evidencia en los siguientes indicadores de su
implementación: De los 967 niños menores de 1 año registrados en el Padrón Nominal
del municipio de Imaza solo el 51% cuenta con DNI, existiendo 494 niños que no tienen
documentación y por tanto están limitados en su acceso a servicios de salud, educación y
programas sociales y solo el 37.74, es decir 365 niños menores de 1 año tienen afiliación
permanente al SIS (MEF Cubo Padrón a julio 2016). Respecto a los servicios priorizados
por el PAN se observa que solo el 59% de los niños menores de un año tiene sus
controles CRED completos; que el 54% de los niños menores de 1 año tiene sus vacunas
contra rotavirus y neumococos completas; y que solo el 10% de los niños menores de 1
20
año ha recibido los micronutrientes y hierro para prevenir la anemia. (MEF Cubo Infant a
mayo 2016)
Estos datos nos muestran que estos productos priorizados del programa no están
llegando a todos los niños a pesar de su universalidad y gratuidad y la hipótesis de que
la desnutrición crónica en niños menores de dos años declinaría sustancialmente con
estos productos no logra verificarse totalmente. Se requiere ampliar y profundizar su
cobertura, implementarse a cabalidad, mejorar su atención y convertir los controles de
niños y niñas en una oportunidad para exponer a madres o cuidadoras de niños menores
de 36 meses a procesos de desarrollo de conocimientos y habilidades que promuevan la
adopción de comportamientos complementarios saludables clave: lavado de manos con
agua y jabón, lactancia materna exclusiva, adecuada alimentación complementaria,
vacunación oportuna y suplementación con hierro y vitaminas, mejor calidad de agua y
saneamiento.
Entre las dificultades, barreras o cuellos de botella detectadas en la oferta de los
productos priorizados PAN se encuentra la no afiliación oportuna de niños y niñas al
Seguro Integral de Salud (SIS), las dificultades de registro y tramitación adecuada y/u
oportuna en municipalidades para la obtención del Acta de Nacimiento y en las oficinas
de la RENIEC para la obtención del DNI. Así, un niño sin documentación queda excluido
de una serie de prestaciones sociales a las que tiene derecho. (Reyes 2015). Otras
barreras son la falta de insumos críticos (micronutrientes, vacunas, personal, equipos,
especialistas, etc.), la baja calidad de atención del personal, el poco manejo y
conocimiento de la lengua y cultura awajún y las costumbres indígenas de la mayoría
del personal profesional no awajún, la poca proporción de personal profesional de origen
awajún, la falta de protocolos y normas técnicas para la adecuación intercultural del
servicio, entre otras.
Por el lado de la demanda del servicio también existen barreras para el acceso de los
niños menores de 24 meses a los productos priorizados PAN como la lejanía de los
puestos de salud a los hogares, la falta de recursos económicos y medios de
comunicación para movilizarse hasta ellos, la poca información y compromiso de las
madres con el cumplimiento del programa para sus niños, el poco apoyo de la comunidad
21
y las autoridades en la vigilancia nutricional, los prejuicios y la errada información sobre
los efectos de las vacunas y micronutrientes en los niños, la manipulación de algunos
líderes religiosos que fomentan ideas de fanatismo religioso para rechazar los servicios
de salud, identidad y educación (“es la marca de la bestia”, “les están introduciendo el
demonio”, etc.), entre otros.
Ante estas dificultades nos proponemos determinar cuáles son los principales factores
por los que las madres de los niños menores de 24 meses hacen uso o no los servicios y
productos priorizados del PAN brindados en los establecimientos de salud en la localidad
de Chiriaco, capital del distrito Awajún de Imaza. Para ello se están planteando las
siguientes preguntas de investigación:
Pregunta general
¿Cuáles son los factores que están influyendo en la aceptación por parte de las madres
de niños menores de 24 meses de los productos y servicios priorizados que el Programa
Presupuestal Articulado Nutricional (PAN) ofrece a través de los establecimientos de
salud en la localidad de Chiriaco, distrito de Imaza, para la prevención de la desnutrición
crónica infantil y la anemia?
Preguntas específicas
¿En qué medida el conocimiento que tienen las madres de los niños menores de
24 meses sobre los productos y servicios priorizados que reciben en el marco de
implementación del Programa Articulado Nutricional en el centro de salud de
Chiriaco, Imaza contribuyen a la mejora de la salud de sus niños?
¿En qué medida el Programa Articulado Nutricional toma en cuenta las
características culturales y hábitos de la población para ofrecer los servicios y
productos priorizados destinados a prevenir la desnutrición crónica infantil?
¿Cómo es la participación de los actores involucrados en la implementación de los
servicios y productos priorizados del Programa Articulado Nutricional en la
comunidad para el logro de resultados en la salud de los niños menores de 24
meses?
22
¿Qué percepciones y opiniones tienen las madres de los niños menores de 24
meses acerca de los servicios y productos priorizados del PAN que reciben en el
centro de salud de Chiriaco?
¿Qué mecanismos de articulación entre los diversos sectores y niveles del Estado
se desarrollan durante la implementación del Programa Articulado Nutricional para
facilitar su ejecución en la localidad de Chiriaco, distrito de Imaza?
¿Qué resultados han logrados los servicios y productos priorizados del PAN
ofrecidos por el Centro de Salud de Chiriaco?
23
1.2 Justificación del problema
El estudio se propone determinar cuáles son los factores que más influyen en el acceso a
los servicios y productos priorizados que ofrece el Programa Articulado Nutricional a los
niños y niñas menores de 24 meses de la localidad de Chiriaco, capital del distrito awajún
de Imaza . Este distrito tiene una población indígena calculada en 81% y presenta
indicadores de desnutrición muy elevados, especialmente entre la población indígena. En
la localidad de Chiriaco, según el reporte 2015 del SIEN DIRESA, de 9601 niños y
niñas evaluados, 2654 de ellos, el 27.64%, atendidos por la Microred de Salud de
Chiriaco presenta desnutrición crónica. En el caso de la anemia infantil, de 1683 niños y
niñas evaluados, el 29.35% presenta anemia. Además estos datos nos muestran una
deficiencia del servicio, constituida por la brecha existente entre los niños evaluados por
DCI (2654) y los evaluados por anemia (1683), donde 921 niños y niñas, el 36.59%, no
están recibiendo el examen de hemoglobina obligatorio y no se sabe si presentan anemia
o no. (DISA Bagua 2015)
Desde la implementación del PAN en el año 2007 el avance en la disminución de la DCI y
la anemia ha sido más significativo que antes de su vigencia. En el año 2000 el índice
nacional de DCI en menores de 5 años fue de 25.4% y al año 2007 fue de 22.6%
lográndose un decrecimiento de 2.8%; al año 2015 la DCI nacional es de 14.4%,
lográndose entre el 2007 y el 2015 un decrecimiento de 8.2%, mostrando un importante
avance desde la vigencia del PAN. Igualmente, en el caso de la anemia, en el año 2000
el índice de anemia en menores de 36 meses fue de 60.9% y al año 2007 fue de 56.8%,
mostrando un avance de 4.1%, al año 2015 la anemia en menores de 36 meses está en
50.1%, lográndose entre el 2007 y el 2015 un decrecimiento de 6.7% desde la vigencia
del PAN. Estas cifras muestran una mejora constante y más significativa en la
disminución de la DCI y la anemia desde la vigencia del PAN que amerita hacer un
estudio en detalle sobre su implementación lugares como en Imaza. (Infobarómetro
2012, ENDES INEI 2015).
Existen varias barreras que limitan el acceso de los niños y niñas menores de 24 meses a
los productos del PAN como la enorme distancia de las comunidades a los EE.SS y el
alto costo del traslado, la baja calidad de los servicios de salud, las limitadas capacidades
24
y niveles educativos de las madres, la falta de adecuación intercultural del servicio y de
campañas de mercadeo social, la falta de documentación (DNI) de muchos niños
menores de 1 año, entre otras que afectan a la demanda y la oferta del servicio. En
nuestra investigación nos estamos ocupando de las barreras que están limitando la
aceptación o demanda de las madres de familia por los servicios priorizados del PAN
para sus niños menores de 24 meses que se ofrece en los establecimientos de salud.
Actualmente, intervenciones como la Estrategia de Monitoreo Social del MEF, convenios
como el FED (Fondo de Estímulo al Desempeño) y programas sociales como JUNTOS y
Cuna Más, tienen por objeto reforzar, promover y ampliar el acceso a los productos
básicos del PAN para los niños de esta edad por ser la etapa de vida más importante y
crucial del desarrollo cognitivo y físico motor del niño pero una de las limitantes que
encuentran son las condiciones en que se ofertan y demandan de los servicios y
productos priorizados del PAN.
Además, la implementación integral del PAN con sus componentes de seguridad
alimentaria, provisión de agua segura y saneamiento, educación de la población,
organización de la vigilancia comunitaria, y mejoramiento de servicios de los
establecimientos de salud no se está produciendo plenamente y es un asunto de
gerencia social que requiere de mayor desarrollo de mecanismos de articulación política y
social, de metodologías y técnicas participativas y de un proceso de empoderamiento e
institucionalización en los gobiernos locales. Existen problemas tanto en la demanda
como en la oferta de los servicios que se ocupan de la nutrición y buen crecimiento del
niño pero especialmente existen muchos problemas en el mejoramiento de las
condiciones de vida y seguridad alimentaria de los niños, familias y comunidades de la
Amazonía. Mejorarlas requiere del concurso de actores del Estado y Sociedad Civil y no
solo del sector Salud y los municipios locales. Estos pueden liderar y articular pero no son
suficientes.
Por el lado de la demanda, algunos sectores de la población rural e indígena no hacen
uso intensivo y extensivo de los servicios de salud disponibles y para ello se debe
difundir, fomentar, adecuar, apoyar y facilitar el uso de los servicios y productos con el
25
apoyo de la población organizada y los líderes sociales, el personal de salud y otros
sectores del Estado y los gobiernos locales.
Los otros actores como Salud, sociedad civil y gobiernos locales deben procurar que la
oferta de estos servicios y productos sea brindada en la cantidad y calidad apropiada,
incrementando el valor público de estos bienes sociales. Se precisa de una buena
gerencia social que desarrolle valor público generando estrategias organizativas y
sociales adecuadas, espacios de participación, instrumentos de gestión, etc. donde la
sociedad se reúna a analizar y solucionar este problema social. Moore propone que para
generar valor público una institución debe articular tres dimensiones: la política debe
generar un valor sustantivo que pueda ser apreciado por los gestores, funcionarios y
beneficiarios involucrados; debe ser legitima y políticamente sostenible y aceptada,
considerando a la autoridad local encarnada por los apus, líderes sociales o agentes
comunitarios; y la estrategia debe ser operativa y administrativamente viable, que
puedan ser desarrolladas por los municipios en alianza y cooperación con otras
instituciones y organizaciones interactuantes. (Moore 1998).
1.3 Objetivos de la investigación
Objetivo general de investigación:
Conocer qué factores están influyendo en la demanda que las madres de los
niños menores de 24 meses de la localidad de Chiriaco hacen de los servicios y
productos priorizados del Programa Articulado Nutricional implementados en el
Centro de Salud para prevenir la DCI y la anemia, analizando el conocimiento de
la población acerca de los productos priorizados del PAN, la consideración de
características culturales y hábitos de la población en su implementación, la
participación de la población en el programa, las percepciones de las madres
acerca del servicio, los mecanismos de articulación institucional de los actores
involucrados en la implementación del programa y los resultados directos que se
está logrando en los niños de la muestra.
26
Objetivos específicos
Determinar si el conocimiento que tienen los padres de los niños menores de 24
meses sobre los productos y servicios que reciben en el marco de
implementación del Programa Articulado Nutricional en el centro de salud de
Chiriaco, Imaza contribuyen o no a la mejora de su salud.
Conocer si el Programa Articulado Nutricional toma en cuenta las características
culturales y hábitos de la población para diseñar e implementar sus servicios y
productos priorizados para prevenir la desnutrición crónica infantil.
Identificar el nivel de participación y compromiso de las madres en las actividades
del Programa Articulado Nutricional.
Conocer las percepciones y expectativas de las madres de menores de 24 meses
acerca de los servicios y productos del PAN que ofrece el Centro de Salud de
Chiriaco a sus niños.
Identificar y describir los mecanismos de articulación institucional desarrollados
localmente para promover la implementación y el logro de resultados del Programa
Articulado Nutricional.
Determinar los resultados que los servicios y productos del PAN ofrecidos por el
Centro de Salud Chiriaco está logrando sobre la salud de los niños de la muestra.
Formular algunas recomendaciones desde el paradigma de la gerencia social para
que el Programa Articulado Nutricional logre mejores resultados en su propósito de
disminuir la desnutrición crónica infantil en las comunidades Awajún del distrito de
Imaza.
27
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO REFERENCIAL
2.1 Enfoques de Desarrollo considerados para el análisis del Programa
Articulado Nutricional
2.1.1 Enfoque por resultados
El Programa Articulado Nutricional es el primer programa presupuestal desarrollado
por el Ministerio de Economía y Finanzas al implementar en el año 2007 el enfoque
metodológico para programar recursos denominado Presupuesto por Resultados
(PpR). Esta reforma presupuestal tiene la finalidad de asegurar que la población
reciba los bienes y servicios del Estado con una mejor calidad, oportunidad, eficacia,
eficiencia y equidad para que contribuyan a incrementar y mejorar sus condiciones
de vida. Bajo esta metodología el proceso presupuestario es observado anualmente
desde el “logro del resultado y uso eficaz y eficiente de los recursos del Estado,
retroalimentando los procesos anuales de asignación de presupuesto público y
mejorando los sistemas de gestión administrativa. Esta estrategia se implementa
progresivamente a través de (i) los Programas Presupuestales, (ii) las acciones de
seguimiento del desempeño sobre la base de indicadores, (iii) las evaluaciones y (iv)
los incentivos a la gestión.” (MEF-DGPP 2013: 9)
El enfoque por resultados es una poderosa herramienta que está logrando reorientar
el gasto público al logro de resultados al vincular la planificación con el presupuesto
y la ejecución de las acciones, logrando así establecer estándares y metas para la
asignación presupuestal. Se estima que la gestión por resultados ha contribuido a la
reducción de la desnutrición crónica en el país al alinear la gestión presupuestal de
los recursos públicos que se asignan, ejecutan y evalúan en función de resultados
prioritarios que responde a un modelo lógico que empieza por identificarla la
demanda y considera al ciudadano como cliente y sujeto de derechos. Para ello se
debe monitorear el ciclo de gestión presupuestaria del PAN, monitoreando
socialmente si los insumos críticos necesarios para que niños y niñas reciban un
CRED completo de acuerdo a su edad han sido programados, presupuestados,
comprados y distribuidos, y se encuentran disponibles en todos los establecimientos
28
de salud; y que haya planes de acción que incorporen la gestión e incidencia política
para que cada EESS cuente con estos insumos críticos (balanza, tallímetro,
micronutrientes, vacunas, personal, cadena de frío, etc.) El monitoreo social del ciclo
presupuestal, al articular estándares, rendición de cuentas y calidad de servicios de
salud, promueve el cambio de cultura organizacional del Estado. (Vattuone 2013: 5)
2.1.2 Enfoque territorial
De acuerdo con Vattuone, la gestión descentralizada del desarrollo integral requiere
que los gobiernos locales conduzcan los procesos de desarrollo en su territorio a
partir de nociones de co-responsabilidad, cooperación y participación. Esto implica,
por un lado, liderar y monitorear la gestión pública local intersectorial y, por otro
lado, articularse al espacio provincial, regional y nacional para movilizar voluntades
y compromisos políticos, y garantizar que los servicios de salud como el PAN, y
otros complementarios que atienden a la población de su distrito, cuenten con los
recursos necesarios para brindar una atención oportuna y de calidad.
Lamentablemente, es común que los gobiernos locales no se interesen o tengan
capacidades limitadas para monitorear la salud de la población, la calidad de los
servicios de salud y en general de todos los otros servicios del Estado; en este
sentido, viven a espaldas tanto de los procesos presupuestarios y organizativos de
los servicios como de los problemas de acceso que tiene su población para recibir
una atención oportuna y mejorar sus condiciones de vida (Vattuone 2013: 6)
A pesar de las normativas que promueven una gestión descentralizada basada en la
territorialización de los resultados, los gobiernos locales tienen dificultades para
identificar y cumplir su rol en relación con el acceso y la calidad de la provisión de
los servicios de salud de su población. Se necesita desarrollar o aplicar
herramientas orientadoras de monitoreo social para promover que los gobiernos
locales asuman su liderazgo asumiendo plenamente estas dos acciones: i) la
programación de su presupuesto de acuerdo a productos y finalidades definidos en
el PAN que contribuyen a reducir la desnutrición crónica y ii) el monitoreo de un
modo efectivo y concertado de indicadores priorizados que generen planes de
acción para promover que todos los niños y niñas menores de 12 meses del distrito
29
reciban un CRED completo para su edad, oportuno, de calidad y culturalmente
pertinente. (Vattuone 2013: 6)
Esta territorialización de la gestión local necesita información veraz y oportuna
reportada amigablemente y actualizada frecuentemente para que pueda evaluar si
sus gestiones y acciones están logrando mejorar la cobertura y calidad de productos
PAN a ‘sus’ niños y niñas. Este cambio en la cultura de gestión local se relaciona
con una gestión presupuestaria por resultados y territorializada basada en
evidencia, en el manejo de indicadores como intervenciones en sí mismas y como
una tecnología para mejorar la gobernanza sin tomar por sentado que el indicador
reportado se traducirá de automáticamente en un plan de acción racional,
coherente y efectivo. Para ello se necesita implementar un proceso de
fortalecimiento de capacidades locales por el que los decisores públicos y la
ciudadanía sepan ‘leer’ los indicadores (con reportes amigables) y desarrollen
capacidades de análisis para identificar acciones locales prioritarias relevantes.
(Vattuone 2013: 7).
2.1.3 Enfoque de desarrollo de capacidades y capital social
El Programa Articulado Nutricional es una evidencia del cambio de paradigma en la
concepción de desarrollo ocurrida a mediados de los años 90, luego del fracaso
regional que significó, en ”la década perdida”, la aplicación de políticas
economicistas que centraban el desarrollo de un país en la generación de riqueza
global a partir de los esfuerzos individuales dentro de la competencia generada por
el mercado, sin prestar atención a la forma en que esta riqueza se distribuía y
esperando que por “chorreo” esta fuera llegando desde las clases adineradas a las
más pobres. Este nuevo enfoque de desarrollo surgido por la influencia de los
problemas sociales persistentes, la crisis internacional y la filosofía política (Amartya
Sen, Rawls y otros) incorporó el desarrollo de capacidades humanas y capital social
como una dimensión clave que se debe lograr para que el desarrollo nacional influya
en el bienestar de toda la población y los incluya activa y democráticamente en la
gestión de su presente y futuro.
30
No obstante, el funcionamiento de una economía de mercado moderna requiere de
mucho más que estrategias individualistas de inserción económica, las cuales, en un
contexto de escasez de puestos de trabajo y deficiencias en los mercados laborales,
devienen en mecanismos de sobrevivencia. En estas circunstancias, son muy
limitadas las posibilidades individuales de ubicarse adecuadamente en la división
social del trabajo, para de esta forma lograr acceso a una parte del producto social y
al mismo tiempo afirmar la autoestima y las potencialidades creativas. El buen
funcionamiento del mercado sólo es posible si se enmarca en un conjunto de
relaciones sociales de mediano y largo plazo, que van más allá del egoísmo
inmediatista orientado a obtener las mayores ventajas y beneficios posibles en el
corto plazo, sin importar las consecuencias para los demás. La confianza, la
cooperación, la solidaridad, el manejo adecuado y pacífico de conflictos, y el
cumplimiento de promesas, entre otros aspectos de las relaciones sociales -a los
que se refiere la noción de “capital social”-, son necesarios para el buen
funcionamiento de una economía de mercado eficiente, capaz de acumular y
sostenible. (Sagasti 1999: 33)
2.1.4 Enfoque de equidad
Desde la segunda mitad del siglo XX, con las reflexiones liberales de Rawls sobre
la justicia como equidad en la que una sociedad justa debe tender a la igualdad en
las libertades y la distribución de bienes primarios o elementales, con las ideas de
Dworkin sobre una justicia distributiva ─perfeccionando la teoría de Rawls─ como
igual distribución de los recursos ─entendidos éstos de manera amplia y dando un
mayor énfasis en la diversidad de los individuos y la responsabilidad individual a
partir de las preferencias personales─, y con Amartya Sen que complementa estas
ideas vinculando la igualdad con la libertad ─entendiendo está última como la
capacidad de los individuos de conseguir aquellos funcionamientos o condiciones
que le posibilitan tener la libertad de llevar la vida que consideran valiosa─, se
generó un nuevo paradigma de filosofía política.
Este llevó a replantear los fines del desarrollo de la sociedad contemporánea en
general, originando grandes lineamientos de políticas de desarrollo basados en la
equidad y sustentados en grandes foros internacionales con los que la mayoría de
los países en desarrollo de la región elaboran sus planes globales de desarrollo:
31
La equidad mejora mediante avances en al menos uno de los tres objetivos
siguientes. El primero es minimizar la proporción de personas y hogares cuyas
condiciones de vida se ubican por debajo de lo que la sociedad considera aceptable,
tanto económica como social y políticamente. El segundo es promover el desarrollo
de los talentos potenciales existentes en todos los grupos de la sociedad, eliminando
progresivamente los privilegios y las discriminaciones jurídicamente establecidos, así
como la desigualdad de oportunidades de cualquier tipo, incluyendo aquellas
asociadas al origen social, étnico o geográfico, o bien al sexo. El tercero es buscar
que ni el poder ni la riqueza, ni tampoco los frutos del progreso, se concentren de tal
manera que se restrinja, para las generaciones futuras y presentes, su ámbito de
libertad (CEPAL 1992: 15). (Citado por Sánchez 2012: 1)
El PAN se aplica en las zonas más pobres teniendo como finalidad disminuir la
enorme brecha en nutrición, salud y oportunidades que existen entre las
poblaciones rurales, indígenas y urbano marginales ─pobres y excluidas de
muchos beneficios, bienes y recursos─ y las áreas urbanas privilegiadas donde la
desnutrición y anemia no son mayoritarias ni constituyen una amenaza para el
futuro generacional de la población infantil.
2.1.5 Enfoque de equidad de género
Algunos productos del Programa Articulado Nutricional hacen una importante
revaloración del rol de la mujer como núcleo de la familia y responsable principal del
cuidado, salud y desarrollo integral del niño. Esto es muy importante en un contexto
como el mundo rural e indígena donde tradicionalmente la mujer ha estado apartada
del poder y la participación activa en el desarrollo local. El PAN se apoya
fuertemente en el liderazgo femenino en las comunidades como el ejercido por la
madres líderes de los programas JUNTOS, Vaso de Leche, Qaly Warma.
Comedores Populares o Cuna Más.
La igualdad de género se basa en el principio de que todas las personas, hombres y
mujeres, tengan la posibilidad de desarrollar sus habilidades y libertad para tomar
sus decisiones, y que se han tenido en cuenta sus condiciones específicas, que han
sido valoradas y favorecidas de la misma manera. No se trata de que hombres y
mujeres sean iguales, sino que sus derechos, responsabilidades y oportunidades no
dependan de haber nacido con un sexo u otro. Por otra parte, la equidad de género
32
tiene como meta el tratar de manera justa y equitativa a hombres y mujeres, según
sus necesidades. Teniendo en cuenta este principio, se tomarán las medidas
oportunas para que sus derechos, responsabilidades y oportunidades sean las
mismas, aunque eso signifique que haya que favorecer a un grupo sobre otro. La
equidad es el camino hacia la igualdad. Esto nos lleva inevitablemente al concepto
de “brecha de género” que son las desigualdades que existen entre hombres y
mujeres en el acceso a los recursos y servicios, el ejercicio de derechos, la
participación pública y la igualdad de oportunidades (ONUD 2012)
Los niños menores de 5 años, objeto del PAN, dependen totalmente de sus madres
y las familias, especialmente en sus primeros 2 años en que su fuente principal de
nutrición lo constituye la lactancia materna, recomendada precisamente hasta esa
edad. Estudios desarrollados al analizar la influencia del nivel educativo de la madre
encuentran que “igualmente amplia es la brecha cuando se considera el nivel de
educación de la madre, ya que 58 de cada 100 niños con madres sin educación son
desnutridos crónicos, mientras que esta proporción baja a 8 niños cuando la madre
tiene educación superior.” (Beltrán 2009: 4).
También el estudio del impacto del programa JUNTOS señala que las madres con
niveles más bajos de escolaridad o analfabetas son las que presentan más casos de
desnutrición crónica infantil en su prole (GRADE 2013). El PAN se presenta como
una buena oportunidad para promover la equidad de género entre las madres
participantes a través de las acciones complementarias diversas que generan y que
redundarán en el mejoramiento de la salud de sus hijos.
2.1.6 Enfoque de derechos y ciudadanía
Otro enfoque que enmarca políticas sociales como el PAN es el referido al
cumplimiento de los derechos humanos y el desarrollo de ciudadanía consagrados
internacionalmente por organismos como las Naciones Unidas a través de la
formulación, implementación y evaluación de políticas en el campo del desarrollo.
La noción de ciudadanía, entendida como una igualdad básica asociada a la
pertenencia de un sujeto a una comunidad o Estado nacional, ha sido uno los
principales ejes estructuradores en que se basan sus políticas sociales. Esta
33
aproximación parte de la base de que los individuos, en su calidad de ciudadanos,
poseen la titularidad de ciertos derechos que el Estado estaría obligado a tutelar y
garantizar. Esta vertiente apela a la igualdad de derechos, en tanto provee el marco
normativo en el cual se busca garantizar ciertos umbrales de bienestar social para
todos los ciudadanos. El derecho a este bienestar se sustentaría en los derechos
políticos, civiles y sociales, particularmente en éstos últimos, que se reconocen como
consustanciales al ejercicio democrático y a la ciudadanía efectiva. A partir de los
instrumentos y normativas internacionales, los Estados asumen la obligación de
proteger y promover la realización de tales derechos, los cuales tienen como
característica el ser complementarios e indivisibles (Abramovich 2006). Es así como
la titularidad de derechos se convierte en garantía y fundamento de la ciudadanía
(CEPAL 2006). (Citado por Sánchez 2012: 9-10)
El Estado peruano está implementando el PAN a nivel nacional desde el año 2009,
asignando como ente rector al MINSA pero articulando e integrando en la cadena
de valor del PAN los servicios y productos que brindan otras instituciones del Estado
como los gobiernos regionales y locales para que implementen condiciones de vida
más favorables como agua segura y saneamiento básico; capaciten a la población
y en especial a las madres de familia en el cuidado, nutrición y desarrollo de sus
niños; o colaboren en las acciones de RENIEC para que todos los niños menores de
1 año cuenten con DNI, si es posible antes de los 30 días de nacido. También el
Estado desarrolla acciones a través de programas sociales como JUNTOS y Cuna
Más que promueven la responsabilidad y participación de las madres y familias en
las actividades del PAN. Todas estas acciones del Estado peruano evidencian su
preocupación por el cumplimiento de los derechos de estas poblaciones y el
fortalecimiento de su ciudadanía.
2.1.7 Enfoque de igualdad de oportunidades
Otro enfoque que se puede observar en el diseño de este programa presupuestal
es el de igualdad de oportunidades. Mediante este enfoque, la política social
pretende brindar a las personas desfavorecidas aquellos bienes y servicios que las
pondrán en mejores condiciones para enfrentar la vida a partir de las decisiones que
pueden tomar las personas para dar más calidad a su vida.
34
Una de las aproximaciones que ha logrado un importante grado de legitimidad es la
denominada “igualdad de oportunidades” (Roemer 1996, 1998), la cual ha sido
instrumentada por el Banco Mundial. Esta noción se tiende a contrastar con la
“igualdad de resultados” o igualdad de bienestar. Quienes postulan la igualdad de
oportunidades sostienen que ésta, a diferencia de aquella, posibilitaría conciliar la
igualdad con criterios de responsabilidad individual. La igualdad de oportunidades es
una norma que se orienta a distinguir en los resultados de (des)igualdad aquello que
sería atribuible a las circunstancias - entendidas como factores del entorno o
atributos que están fuera del control de los individuos - de aquello que sería producto
del mérito o las elecciones individuales. Los primeros elementos no serían de
responsabilidad individual en la medida en que está más allá de los individuos el
poder actuar sobre ellos, a diferencia de los segundos, respecto de lo cual no es
esperable la intervención estatal. (Sánchez 2012: 8)
En este enfoque se hacen distinciones entre igualdad de oportunidades, condiciones
y resultados en las políticas sociales pero que están muy interrelacionadas. Son
distinciones que responden a cuestiones principalmente instrumentales pero que en
síntesis responden a cuestiones éticas que pretenden la equidad en la sociedad.
Estos enfoques se integran en una intervención como la del PAN que pretende
disminuir la DCI mejorando las capacidades de la población y sus gobernantes para
que a su vez actúen sobre las condiciones de vida, salud y educación en la que vive
Los vínculos entre la salud, la equidad y los derechos humanos no han sido examinados de
forma sistemática, y quienes se interesan por la pobreza y la salud
han considerado a veces que la equidad y los derechos humanos son conceptos
abstractos con escasa aplicación práctica. El análisis de los conceptos de pobreza,
equidad y derechos humanos y de las relaciones entre ellos y con la salud
demuestra que están estrechamente relacionados desde el punto de vista
conceptual y operacional y que cada uno de ellos proporciona valiosas orientaciones
singulares para el trabajo de las instituciones sanitarias. Las perspectivas de la
equidad y de los derechos humanos pueden contribuir de forma concreta a los
esfuerzos de las instituciones sanitarias para abordar la pobreza y la salud, y para
operacionalizar estos compromisos es esencial centrarse en la pobreza. Los
principios de la equidad y de los derechos humanos determinan la necesidad de
luchar por la igualdad de oportunidades de salud para los grupos de personas que
han sufrido marginación o discriminación. (Martínez 2006: 23)
35
Reiteramos la gravedad que tiene la DCI en las oportunidades y posibilidades de los
niños y sus familias de salir del círculo de la pobreza y alcanzar el bienestar. Al
limitar la capacidad de aprendizaje de los niños esa familia no podrá contar con
miembros que puedan llegar a estudiar una carrera técnica o profesional y su
desempeño laboral será limitado y muy dependiente, especialmente en esta era del
conocimiento, por lo que es primordial que el Estado asegure a esos niños que
desarrollen su capacidad cognitiva y salud integral en la época crucial y decisiva, los
dos primeros años de vida.
2.1.8 Enfoque de interculturalidad
La condición intercultural de nuestro país se evidencia en todos sus aspectos y
especialmente en los temas sociales como el de la desnutrición infantil. En la zona
amazónica es un factor que añade complejidad al problema pero que no puede
soslayarse sino que debe ser abordado integralmente desde el diseño de las
políticas y con participación de la población para que la comunicación y el diálogo
sean la base del intercambio de saberes y no la imposición de la cultura dominante
como viene sucediendo.
La interculturalidad en un proceso de interrelación que parte de la reflexión del
reconocimiento de la diversidad y del respeto a las diferencias. Son relaciones
complejas, negociaciones e intercambios culturales que buscan desarrollar una
interacción social equitativa entre personas, conocimientos y prácticas diferentes y,
una interacción que reconoce y que parte de las desigualdades sociales,
económicas, políticas y de poder.” (SERVINDI 2005: 28)
Según Etxeberria, la interculturalidad correctamente implementada en contextos
pluriétnicos es la mejor expresión de la realización de los derechos culturales y se
distingue del multiculturalismo y el mestizaje por basarse en el diálogo, la
creatividad y la identidad colectiva, lo que presupone el respeto mutuo y la igualdad
de circunstancias sociales entre los dialogantes. (Etxeberria 2001)
Basado en Paul Ricoeur, Etxeberria plantea que la interculturalidad debe analizarse
en estos tres niveles: instrumental entendido como el conjunto de medios y
36
mediaciones para la producción de bienes que en la cultura occidental ha tenido un
gran desarrollo que la han convertido en ideología como tecnociencia; institucional o
formas sociales normativas ligadas a las dinámicas de poder y muy difícil de ser
transferibles entre culturas; y, el nivel ético-simbólico que marca la sustancia de las
culturas desde lo más superficial a lo más profundo: costumbres, tradición,
referentes éticos, visión del mundo y religión, siendo el nivel más original y difícil de
traducir de una cultura a otra y el que ofrece el sentido de la realidad y acción
humana. A estos se debe añadir la lengua y la historia y todos ellos interactúan en
dinámicas delicadas y de frágil equidad cuando las culturas entran en relación
teniendo como objetivos interculturales la potenciación de las culturas reconocidas
basadas en los derechos culturales y la solidaridad entre culturas. (Etxeberria 2001)
Kogan y Tubino, apoyados en Kymlicka, sostienen que la identidad personal tiene
como una de sus bases fundamentales la cultura local, la cual brinda un sentido de
pertenencia en la que no hay obligación de demostrar destrezas ni realizaciones
personales y antecede a otros paradigmas culturales de identificación secundaria.
Esta cultura local es la que ofrece al individuo durante la socialización primaria la
lengua, la cultura de los padres, la internalización de la realidad, la construcción del
yo y, finalmente, la adquisición del otro generalizado por el que el niño entiende que
fuera de él existe una sociedad con la que se reconoce y que le impone normas de
conducta. Este proceso es de una gran intensidad afectiva y le brinda al infante una
certeza interna acerca de la verdad de sí mismo y de la realidad. Es decir, el yo se
instaura a partir de una cultura. Esto ocurre con la población awajún, que antes de
identificarse con la sociedad nacional peruana se identifica a través de su cultura
indígena. Al formar parte de un grupo minoritario y no ser este valorado en la cultura
societal, ello implica automáticamente un daño o menoscabo en la autoestima y por
consiguiente, limitaciones para la acción social. (Kogan y Tubino 2001: 54)
La conceptualización moderna de la identidad la propone como “aquello de original
que hace cada ser humano de sí mismo a partir de sus capacidades” y que está
basada en la integración conceptual de la “identidad primaria –el potencial humano
universal– y las identidades secundarias –etnicidad, genera, raza entre otras–“
(Kogan y Tubino 2001: 58), de tal modo que son inseparables y que el respeto a la
37
identidad primaria, y por tanto a las semejanzas universales de la especie humana,
involucra necesariamente el respeto a las diferencias culturales y de género
(construidas culturalmente) de las identidades secundarias. (Kogan y Tubino 2001)
Aquí surge el concepto del reconocimiento que supone, superando el concepto de
tolerancia que significa respeto por el otro, la comprensión del otro, colocarse en su
lugar y ver el mundo desde su visión en un esfuerzo no solo cognitivo sino de
empatía que implica aprecio por el otro. La identidad personal se moldea en base al
reconocimiento que se recibe de los otros y en el caso de las personas indígenas su
cultura originaria “es el ethos, el mundo vital pre reflexivo en el que se construye el
primer vínculo de pertenencia en relación con el cual podemos configurar otros
vínculos e ir así construyendo la identidad propia. De ahí la importancia del
reconocimiento de las identidades culturales para la construcción de las identidades
personales” (Kogan 2001:59).
El Programa Articulado Nutricional está diseñado como una política presupuestal
nacional y multidisciplinaria que busca resultados principalmente en el cambio de
comportamientos de la población haciendo mención a estrategias como la
comunicación en salud, la educación comunitaria, la prevención y la promoción de la
salud pero sin hacer mayores referencias a la situación de interculturalidad de las
poblaciones rurales e indígenas, de la sierra y la selva, ámbitos donde se presentan
la mayoría de los casos de DCI en el país. La investigación está mostrando que
falta desarrollar el componente de interculturalidad en las estrategias de
participación y mercadeo social de los productos y servicios del PAN a nivel regional
y local en estas zonas.
2.1.9 Enfoque de promoción de la salud
En la década de 1990 se produjo una transformación en los enfoques de la salud
publica al consolidarse el concepto de promoción de la salud, estrategia de política
pública que engloba metodologías de diversas disciplinas con el propósito de
mejorar la calidad de la vida y asegurar el desarrollo social sostenible, destacando
que las enfermedades son consecuencias de la organización social y la estructura
38
económica y que la promoción de la salud se dirige a la modificación de
comportamientos individuales y la transformación de ambientes físicos y sociales en
saludables.
En la Carta de Ottawa de 1986 se estableció estas 5 estrategias fundamentales:
- Establecimiento de políticas públicas dirigidas al mejoramiento de los factores
determinantes de la salud y la equidad;
- habilitación de individuos, grupos y comunidades para permitir un mayor control
sobre las condiciones de la salud y la calidad de la vida;
- desarrollo de habilidades y competencias, incluida la capacidad de acción y
decisión de individuos y comunidades para mejorar la salud y la calidad de la vida, y
el reforzamiento de las redes sociales y el capital humano y social;
- creación de espacios saludables; mejoramiento de los aspectos físicos y
psicosociales de los lugares de estudio, trabajo y convivencia, y mayor protección de
estos ambientes;
- reorientación con un criterio de equidad de los servicios de salud; refuerzo de las
acciones preventivas y de promoción, y multiplicación de las acciones de
colaboración entre los sectores interesados con el propósito de mejorar los factores
sociales que determinan la salud. (Cerqueira y otros 2003: 37)
En el Perú los lineamientos de Política de Promoción de la Salud son: “1. Desarrollar
alianzas intra e intersectoriales para la promoción de la salud; 2. Mejorar las
condiciones del medio ambiente; 3. Promover la participación comunitaria
conducente al ejercicio de la ciudadanía; 4. Reorientar los servicios de salud con
enfoque de promoción de la salud; y 5. Reorientación de la inversión hacia la
promoción de la salud y el desarrollo local.” (MINSA 2006: 21-22)
La promoción de la salud destaca la intervención sobre los determinantes de la
salud, los que han sido categorizados del modo siguiente: 1) Ambiente socio
económico (ingreso, empleo, posición social, redes, educación y condiciones de
trabajo); 2) entorno físico (de los lugares de trabajo, vivienda, naturales y ambiente);
3) hábitos personales de salud (comportamientos saludables o de riesgo); 4)
capacidad individual y aptitudes de adaptación (características psicológicas como la
competencia personal, adaptación, control, y características genéticas y biológicas);
39
y 5) servicios de salud (servicios para promover, mantener y restablecer la salud).
(MINSA 2006).
La promoción de la alimentación y nutrición saludable debe buscar que los individuos
como miembros de una familia adopten prácticas alimentarias adecuadas que
favorezcan su bienestar físico, mental y social para mejorar su calidad de vida y
desarrollo humano; incidiendo en los componentes de la seguridad alimentaria, es
decir la promoción al acceso, a la disponibilidad y a la utilización de los alimentos, a
través de estrategias de abogacía y políticas públicas, de generación de espacios de
concertación con los gobiernos locales, regionales y el estado; el establecimiento de
alianzas estratégicas con la sociedad civil, el fomento de la participación comunitaria
y la educación y comunicación para la salud. (MINSA 2006: 58)
Los espacios o escenarios de acción donde se desarrolla la promoción de la
alimentación y nutrición saludable son las familias y viviendas saludables, las
escuelas saludables y las comunidades y municipios saludables, los mismos
escenarios de acción social que el PAN considera en su modelo lógico para que los
actores articulen funciones y roles en favor de la buena nutrición y salud de los
niños y niñas menores de 5 años, desarrollando acciones de promoción de la salud.
2.2 Diagnóstico situacional: características geográficas y socioeconómicas de
la zona
2.2.1 Características geográficas
La investigación se ha llevado a cabo en la localidad de Chiriaco, capital del distrito
de Imaza, situado en la provincia de Bagua, en el departamento nororiental de
Amazonas.
El distrito de Imaza tiene una extensión de 4 534,7 km² y sus límites geográficos
son: por el norte y por el este con la provincia de Condorcanqui; por el sur con
la provincia de Utcubamba y el distrito de Aramango y; por el oeste con
el departamento de Cajamarca y con el Ecuador. El clima es cálido, de selva baja,
muy húmedo, de naturaleza tropical y con fuertes precipitaciones, en especial en los
meses de verano; la temperatura es elevada y puede registrarse hasta 35°C de
promedio en el fondo del valle de los ríos Marañón y parte del Utcubamba y en el
40
curso de los ríos Nieva e Imaza-Chiriaco. El relieve se caracteriza por ser una zona
de drenaje que es atravesada por la cordillera de Colán, cadena montañosa donde
se desarrollan una vegetación frondosa y zonas de llanura con presencia de
bosques, y algunos aguajales y pantanos.
Gráfico N°1: Mapa del distrito de Imaza
41
La población se asienta en torno a dos ejes de comunicación: uno fluvial formado
por los ríos Marañón e Imaza-Chiriaco y sus afluentes y el otro eje constituido por la
carretera Bagua – Sarameriza en su paso acompañando al oleoducto norperuano.
Los datos demográficos siguientes han sido tomados del documento de trabajo del
proyecto TAJIMAT (BID 2016: 21)
Cuadro 1: Datos demográficos de Imaza
Datos demográficos de distrito de Imaza
Población 23,820
Hombres 51.00%
Mujeres 49.00%
Población Urbana 13.00%
Población Rural 87.00%
Población Indígena 66.00%
Población habla Español 21.00%
Población habla Awajun (lengua
materna) 79.00%
Comunidades Nativas 52
Fuente: Línea de base de proyecto TAJIMAT
2.2.2 Características socioeconómicas
El distrito de Imaza es uno de los distritos con menor desarrollo humano y social a
nivel nacional. La población que vive en situación de pobreza es de 53.9% y en
situación de pobreza extrema llega al 36.1% siendo la pobreza total de 90%. El
Índice de Desarrollo Humano (GINI) es de 0.2357 considerado muy bajo y como un
distrito de quintil 1, con un ingreso per cápita de solo S/. 209 mensuales. El empleo
es muy escaso tanto en las zonas urbanas como las rurales siendo la PEA urbana
ocupada de 39% y la PEA rural ocupada de 36%.
En educación los indicadores también son muy bajos siendo el promedio de años
de escolaridad de los mayores de 25 años de solo 5.7 años de estudio, la población
con estudios secundarios completos solo llega al 15.98% y la tasa de analfabetismo
de 17.3%. En salud tampoco hay buenos indicadores pues la tasa de mortalidad
infantil es de 14.2%, la desnutrición crónica infantil alcanza al 59.1% de los niños
42
menores de 5 años, la esperanza de vida es de 77.4%, el porcentaje de
sobrevivencia de los hijos es de 4% y la tasa de fecundidad es de 3. Tampoco
cuentan con buen acceso a los servicios básicos pues el acceso a la red pública de
agua solo llega al 17% de la población, el acceso a la red de energía eléctrica solo
lo tiene el 13% de la población y el 99% carece de telefonía fija.
El distrito de Imaza, en la provincia de Bagua, y los distritos de El Cenepa, Nieva y
Río Santiago, en la provincia de Condorcanqui, son los 4 distritos que concentran
en Amazonas a la mayoría de los cerca de 60 mil pobladores Awajun existentes en
la Amazonía peruana. Esta población presenta índices muy elevados de pobreza
estimándose que el 99.4% es pobre mientras que en pobreza extrema está el
76.6% frente a un 75.3% de población no indígena considerado pobre y un 30.8%
situado en pobreza extrema en estos distritos. La desnutrición crónica infantil afecta
al 56.2% de los niños menores de 5 años indígenas frente al 21,9% que afecta a
los niños no indígenas. En el caso de la anemia, los niños entre 6 y 59 meses
indígenas la sufren en un 51.3% frente al 40.9% de niños no indígenas. (OPS 2012)
En el distrito de Imaza la actividad tradicionalmente desarrollada por la mayoritaria
población Awajun fue la caza, la pesca y la recolección de productos vegetales que
el bosque brindaba, por lo que no estaba desarrollada la agricultura. En el proceso
de transculturización e integración al mercado iniciado hace unos 60 años con el
desarrollo de las carreteras y el oleoducto norperuano se generó un cambio
paulatino e irreversible que modificó la economía local situándolos
desventajosamente ante el mercado nacional. Ante la falta de infraestructura para
el desarrollo y las pocas capacidades técnicas para competir en los mercados
regionales la economía se ha basado en la generación de productos para la
subsistencia que crecen muy bien en la zona como el plátano, la yuca, la vituca, el
aguaje, y frutales como los cítricos, la papaya, la piña, el cacao, no existiendo una
agricultura dedicada al cultivo de verduras, legumbres ni menestras por lo que la
población vive en una situación de inseguridad alimentaria. (BID 2016)
43
Cuadro N° 2: Indicadores sociales de Imaza
Indicadores sociales del distrito de Imaza
PEA Urbana Ocupada 39.00%
PEA Rural Ocupada 36.00%
Ingreso Per Cápita S/. 209.40
Pobreza Total 90.00%
Población en Pobreza11 53.90%
Población en Extrema Pobreza12 36.1.7%
Índice de Pobreza Quintil 1
IDH 0.2357 (Bajo)
Años de Educación (Pob. >25 años) 5.7
Tasa de Analfabetismo 17.30%
Población con Educación Secundaria 15.98%
Esperanza de Vida 77.44 años
Sobrevivencia Hijos 4%
Mortalidad Infantil 14.20%
Desnutrición Crónica (Menores de 5 años) 59.10%
Tasa Global de Fecundidad 3
Acceso a Red Pública de Agua 17%
Acceso a Red Eléctrica 13%
Hogares sin Telefonía fija13 99%
Fuente: Línea de base de proyecto TAJIMAT - BID
La caza ya no constituye un fuente alimentaria y económica importante pues los
animales de monte se ha extinguido o retirado a zonas muy inaccesibles por lo que
ahora son muy pocas las personas que se dedican a esa actividad. La pesca
natural también ha disminuido pero existen proyectos en ejecución que desarrollan
piscigranjas para la crianza de tilapias, paiches, doncellas y zúngaros, entre otras
especies pero aún no está muy desarrollada esta actividad.
La población económicamente activa que está ocupada en las zonas urbanas
alcanza a un 39% mientras que en las zonas rurales la población ocupada es de
36%. Las capacidades productivas y técnicas son pocas y escasas y las empresas
también son mínimas. La mayoría de los profesionales en ingeniería, producción,
salud, y construcción provienen de otras regiones y permanecen solo por
temporadas hasta que logran ubicarse en otras regiones donde los salarios son
más elevados.
44
A nivel industrial no existen fábricas ni plantas de procesamiento que podrían
agregar valor a productos como el plátano, yuca y el cacao pues la energía
eléctrica solo está disponible en las zonas cercanas a la carretera Bagua
Sarameriza y el flujo es bajo e intermitente, no siendo suficiente como para instalar
equipos industriales. También existen plantas medicinales como la sangre de
grado, el toé, la ayahuasca y el ajengibre que no son conocidos por todos, siendo la
sangre de grado la que es comercializada en pequeña escala.
En Imaza existen 6 grandes sectores que son los que articulan internamente la
dinámica distrital: Chiriaco (la capital), Puerto Imacita, Wayampiak, Chipe, Túpac y
Nazareth. Por razones de viabilidad temporal y espacial hemos seleccionado la
capital Chiriaco como ámbito de estudio. En Chiriaco está ubicado el Centro de
Salud Chiriaco, cabecera de la Micro Red de Salud Chiriaco que organiza el trabajo
de 12 puestos de salud y atiende a alrededor de 1300 niños menores de 5 años.
Fotografía N° 1: Centro de Salud de Chiriaco, distrito de Imaza
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
45
Gráfico N° 2: Mapa del sector Chiriaco y tiempo de acceso a C.S. Chiriaco
Fuente: Elaboración propia con información de Red de Salud Bagua y microred Chiriaco
46
2.3 Aspectos legales o marco normativo del PAN
El Programa Articulado Nutricional ha sido formulado al amparo de los siguientes
documentos legales y normativos.
Declaración del Milenio
Del 13 de setiembre de 2000 suscrita por 189 estados miembros de las Naciones
Unidas, entre los que se encuentra el Perú, donde basada en principios como la
libertad, la igualdad, la solidaridad, la tolerancia, y el respeto a la naturaleza y
responsabilidad común pero diferenciada, se establece ocho “Objetivos de
Desarrollo del Milenio”, entre ellos (1) erradicar la pobreza extrema y el hambre; (3)
promover la igualdad de género y el empoderamiento de la mujer; (4) reducir la
mortalidad infantil; y (5) mejorar la salud materna, objetivos a los que contribuye el
PAN
Acuerdo Nacional
Firmado por el sistema político el 22 de julio de 2002, establece los principios que
deberán respetar y guiar las políticas nacionales del país, entre los que destaca el
Segundo Acuerdo: Equidad y Justicia Social y por el que se deben desarrollar
acciones para la reducción de la pobreza; la promoción de la igualdad de
oportunidades sin discriminación; el acceso universal a los servicios de salud y de
seguridad social; la promoción de la seguridad alimentaria y nutrición; el
fortalecimiento de la familia y promoción y protección de la niñez, la adolescencia y
la juventud. Las acciones del PAN están orientadas al cumplimiento de medidas de
este tipo en las zonas donde se aplica.
Plan Bicentenario: El Perú hacia el 2021
Aprobado por el Acuerdo Nacional tiene un eje “Derechos fundamentales y dignidad
de las personas”, al Objetivo Nacional “Plena vigencia de los derechos humanos y
de la dignidad de las personas” y a los lineamientos de política de “Promoción de la
Equidad”: i) Propiciar la eliminación de la desigualdad extrema de ingresos y de la
pobreza y pobreza extrema y ii) Establecer redes de protección para la población
vulnerable.”(Web Juntos 2015)
47
Decreto Supremo 027-2007-PCM
En el año 2007 se fija mediante este decreto las políticas nacionales que deberán
ejecutarse en todos los sectores del Estado, destacándose en Inclusión social:
6.1 Promover la inclusión económica, social, política y cultural, de los grupos
sociales tradicionalmente excluidos y marginados de la sociedad por motivos
económicos, raciales, culturales o de ubicación geográfica, principalmente ubicados
en el ámbito rural y/u organizado en comunidades campesinas y nativas. Cada
Ministerio e institución del Gobierno Nacional destinará obligatoriamente una parte
de sus actividades y presupuesto para realizar obras y acciones a favor de los
grupos sociales excluidos.
6.2 Desarrollar programas destinados a reducir la mortalidad infantil, prevenir las
enfermedades crónicas y mejorar la nutrición de los menores de edad. (DS-027-
2007-PCM: 2)
Directiva N°001-2015- EF/50.01 “Directiva para los programas presupuestales en el
marco de programación y formulación del presupuesto del sector público para el año
fiscal 2016”
El 22 de enero de 2015 se publica la directiva que actualiza los lineamientos para la
identificación, diseño, formulación, evaluación y registro de los programas
presupuestales y propone los nuevos temas sobre los que se elaboraran programa
presupuestales. En ellos se mantienen los anteriores programas presupuestales
entre ellos el Programa Articulado Nutricional. Se han actualizado las definiciones,
conceptos y procesos a fin de hacer más eficaces los programas presupuestales y
que su implementación se generalice en todos los niveles de gobierno y sectores.
(MEF 2015)
Decreto Supremo N° 008-2013-MIDIS
El 25 de abril de 2013, mediante este D.S. se promulga la Estrategia Nacional de
Desarrollo e Inclusión Social “Incluir para Crecer” con la que el Estado asume una
estrategia general y nacional que coloca como factor fundamental para el desarrollo
del país la inclusión social de la población marginada y pobre institucionalizándola
como política de Estado. Para ello establece que
48
La estrategia parte de un enfoque de ciclo de vida, en el cual se han priorizado cinco
ejes estratégicos: Nutrición Infantil, Desarrollo Infantil Temprano, Desarrollo Integral
de la Niñez, Inclusión Económica y Proyección del Adulto Mayor. La apuesta de la
estrategia es orientar la articulación de la política de desarrollo e inclusión social en
el marco de la gestión por resultados y las fases e instrumentos del ciclo de gestión
–planificación y programación, ejecución, seguimiento y evaluación– sobre la base
de las iniciativas que cada sector, gobierno regional y gobierno local se encuentra
trabajando. (DS N° 008-2013-MIDIS: 7)
Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y la Prevención
de la Anemia en el País. Periodo 2014 – 2016
Plan desarrollado por el Instituto Nacional de Salud para el trienio 2014-2016 en el
que se pretende “promover el desarrollo infantil como una inversión pública en el
capital humano del país para permitir el progreso económico y social de todos los
peruanos, con inclusión y equidad social. Asimismo, busca orientar y fortalecer las
acciones institucionales y la coordinación permanente con los distintos actores y
gestores involucrados, a fin que permita alcanzar los objetivos planteados en el
corto, mediano y largo plazo, así como el generar los mecanismos de seguimiento y
evaluación de las actividades programadas (…) El documento “recoge aspectos
positivos de experiencias que se han venido desarrollando a nivel nacional e
internacional en materia de reducción de DCI y prevención de anemia en niños
menores de 3 años, e incorpora elementos de la reforma del sector salud que se
han oficializado” (INS 2014:12)
R. M. – Nº 990 - 2010/MINSA. Norma técnica de salud para el control de crecimiento
y desarrollo del niño y niña menor de 5 años
Esta resolución del 20 de diciembre de 2010 aprueba las normas técnicas que la
Dirección General de Salud de Personas ha establecido para contribuir al desarrollo
integral de niños y niñas menores de 5 años mediante la implementación de la
evaluación oportuna y periódica del crecimiento y desarrollo y la detección de
riesgos, alteraciones o trastornos para facilitar el acceso oportuno a intervenciones
efectivas para su atención.
49
Resolución Directoral N° 010-2012-EF/63.01
Mediante esta RD se aprueban los “Lineamientos de inversión para reducir la
desnutrición crónica infantil” donde se dan los criterios para plantear intervenciones
contra la DCI de manera articulada, con un enfoque integral, territorial, multisectorial
e intergubernamental. En su acápite 4.2 indica que “Esta estrategia contempla en el
marco de la descentralización, fortalecer el vínculo entre la comunidad, Gobierno
Local, Gobierno Regional y los programas sociales existentes, bajo el liderazgo del
Gobierno Regional.”, y a continuación, en acápite 4.3, indica: “En el marco de lo
indicado anteriormente, se espera que líderes comunales, juntas vecinales y
organizaciones sociales, participen con el Gobierno Local, Gobierno Regional y los
responsables de los servicios de salud, y saneamiento en la gestión,
implementación y monitoreo de las intervenciones orientadas a reducir la
desnutrición crónica infantil en su ámbito.” (MINSA: 2012. Anexo 1)
Resolución Ministerial 040-2011MINSA-DGPS
Esta R.M aprueba el Documento Técnico: Lineamientos de Política para la vigilancia
ciudadana en salud donde se dan las pautas oficiales para orientar y fortalecer la
vigilancia ciudadana en salud en el contexto del ejercicio de los derechos y
responsabilidades, articulado en la mejora continua de los procesos y mecanismos
de la atención integral de salud. (MINSA 2011)
Resolución Ministerial 049-2011MINSA-DGPS
Esta R.M. aprobó el “Documento Técnico: Promoviendo el derecho a la
identificación para el ejercicio del derecho a la salud, en el marco del Aseguramiento
Universal”, cuyo fin es Objetivo General es “Establecer las pautas técnicas, para
promover desde el sector salud el acceso a la identificación, según el marco del
Aseguramiento Universal en Salud” y cuyos objetivos específicos son: “Sensibilizar
al personal de salud en el derecho a la identificación, como un factor que influye en
los determinantes sociales de la salud; promover el ejercicio del derecho a la
identificación, con la entrega oportuna del certificado de nacido vivo y la
sensibilización para la obtención del DNI, en el marco del aseguramiento universal.
50
2.4 Proyecto o programa que se está analizando: Programa Presupuestal N°
001- Programa Articulado Nutricional (PAN)
Estamos analizando el Programa Presupuestal N°001, Programa Estratégico
Articulado Nutricional o PAN, que tiene como objetivo central disminuir la
prevalencia de desnutrición crónica infantil en niños menores de 5 años, para lo cual
prioriza y articula un conjunto de intervenciones de carácter intersectorial e
intergubernamental entre los diferentes sectores (Salud, MEF, MIDIS, MIMDES,
PCM) y en los tres niveles de gobierno (nacional, regional y local), buscando
generar sinergias entre ellas en función de este resultado común. El PAN es un
programa presupuestario y, como tal, no ejecuta el gasto, sino que las unidades
ejecutoras vinculadas con objetivos nutricionales se articulan en él para formular su
presupuesto. Está diseñado bajo un esquema de Modelo Lógico, es decir,
estableciendo, en base a análisis y evidencias, las principales causas que tengan
repercusión directa e indirecta en la prevalencia de la Desnutrición Crónica Infantil
en el país. El Modelo Lógico nos servirá para explicar la relación entre los recursos
asignados, las intervenciones públicas (el funcionamiento de los servicios públicos)
y los resultados esperados en la mejora de las capacidades nutricionales de los
niños menores de 5 años. (Reyes 2015: p. 17)
En la siguiente página podemos apreciar el gráfico N° 3 que representa el modelo
lógico causal que estructura el PAN. Según este modelo lógico, existen una serie de
instancias sectoriales y gubernamentales o ejecutores del Estado como MINSA,
Regiones, PRONAA (ahora Qaly Warma), Municipalidades, SIS, Ministerio de
Vivienda y DIGESA que son los responsables de brindar, generar o gestionar
diversos productos (hierro, alimentación complementaria, municipios saludables,
etc.) destinados a la población que generan resultados inmediatos, intermedios y
finales con los que se previene o disminuye la prevalencia de desnutrición crónica
infantil.
51
Gráfico N° 3: Modelo lógico del PAN
Fuente: Dirección General del Presupuesto Público del MEF, 2007.
52
El programa se está implementando desde el año 2009 y está bajo la rectoría del
Sector Salud. Las principales intervenciones de este programa son:
Mejora de la capacidad operativa (recursos humanos, insumos, medicamentos y
equipamiento) para atender las diarreas e infecciones respiratorias de los niños.
Aumento en la asignación al SIS, para cubrir el subsidio para los niños no
cubiertos.
Aumento en la asignación a Juntos, para brindar incentivos a las familias no
cubiertas.
Implementación de servicios educativos, informativos y de comunicación
(prevención y promoción) dirigidos a familias, colegios y comunidades, para
mejorar las prácticas de higiene en la preparación de alimentos; a través de la
constitución de municipios, comunidades, escuelas y familias saludables.
Capacitación a madres de familia (consejería, sesiones demostrativas y
sesiones educativas) sobre lactancia materna exclusiva, alimentación del niño y
cuidados del niño enfermo, a través del Control de Crecimiento y Desarrollo
(CRED).
Vigilancia y garantía (clorificación) de la calidad del agua de consumo, así como
del manejo seguro de los residuos sólidos Desarrollo de proyectos de agua y
saneamiento básico para las zonas rurales.
Promoción de la construcción de cocinas mejoradas a través de programas
educativos y la entrega de materiales, en la perspectiva de reducir la
contaminación intradomiciliaria.
Brindar complemento nutricional, en particular micronutrientes (principalmente,
sulfato ferroso y vitamina A). (MEF 2009: 18)
En la implementación del PAN, el MEF ha priorizado la prevención de la DCI en los
niños menores de 24 meses por ser esta la etapa crítica en que la DCI causa los
daños más severos e irreversibles para el desarrollo infantil. Por ello se han
priorizado algunas de estas intervenciones que tienen mayor incidencia en la
prevención de la DCI en menores de 2 años y que son monitoreados por el MEF,
habiéndose establecido como los principales indicadores para estas actividades del
PAN los siguientes:
Porcentaje de niños menores de un año que cuentan con DNI
Porcentaje de niños menores de un año afiliados al SIS
53
Porcentaje de niños menores de un año registrados en programa social
JUNTOS.
Porcentaje de niños menores de un año con controles CRED completos
Porcentaje de niños menores de 6 meses con dosis completa de vacunas
contra el neumococo y rotavirus.
Porcentaje de niños menores de 14 meses suplementados con
micronutrientes. (Reyes 2015)
2.5 Investigaciones relacionadas
2.5.1 Políticas nutricionales en la región latinoamericana
El problema de la desnutrición crónica infantil y la anemia afecta a toda la región
latinoamericana lo que ha generado una serie de políticas, programas y proyectos
con diversos grados de efectividad en la solución de este problema. Entre los países
“con mayores prevalencias se encuentra Guatemala con casi el 50%; Honduras,
Nicaragua, Haití, Ecuador, Bolivia y Perú con más del 20%; México con más del
15%; y Panamá y Colombia con más del 10% (1,2). En general estas altas
prevalencias de desnutrición están asociadas a los niveles de pobreza, y por ende
las capas sociales desprotegidas son las más afectadas” (Galván 2007: 316). Pero
existen países que han llegado a una disminución importante de la desnutrición en
algunos países y a su erradicación en otros, como es el caso de Cuba, Costa Rica y
Chile.
Como indicamos anteriormente, el PAN es un programa presupuestal con enfoque
de gestión por resultados que no ejecuta recursos sino que articula e integra
sectores y niveles gubernamentales para enfrentar el carácter multidimensional que
caracteriza a la DCI. En la región latinoamericana la mayoría de los países están
implementando paulatinamente este enfoque presupuestal a partir del planteamiento
de metas estratégicas de políticas públicas que para ser logradas con este enfoque
asumen estos cuatro componentes:
En concreto, este modelo se articula sobre cuatro pilares: i) información sobre el
desempeño, estructurada en la forma de sistemas de monitoreo y evaluación
capaces de generar información relevante, confiable y oportuna para la toma de
decisiones; ii) un uso activo de la información en la toma de decisiones
54
presupuestarias, para lo cual pueden adecuarse los procesos mismos de decisión y
las clasificaciones y tabulaciones presupuestarias; iii) un sistema de incentivos,
económicos y no económicos, que orienten la gestión de los organismos públicos
hacia el logro de resultados, y iv) la generación de competencias, condiciones e
instrumentos para una gestión orientada al logro de resultados en los organismos y
servicios públicos, con el apoyo de procesos de planificación estratégica
institucional. (Marcel 2014: 152)
Los países en Latinoamérica que más han avanzado en adoptar la gestión por
resultados son Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica y México, países que cuentan
con metodologías y recursos para monitorear y evaluar su gestión presupuestal en
función de los resultados logrado y las han aplicado por lo menos al 20% del gasto
del gobierno central.
De la revisión documental de políticas nutricionales en la región hemos hallado que
el éxito en la erradicación de la desnutrición crónica infantil en la región
latinoamericana radica en la implementación de políticas de Estado de largo plazo
que combinan componentes centralizadores de tipo presupuestales que cumplen
una función articuladora e integradora y políticas intersectoriales y por niveles de
gobierno que focalizan las intervenciones en los grupos poblacionales de mayor
riesgo: zonas rurales e indígenas, madres gestantes y lactantes, niños en primera
infancia, entre otros. En Perú tenemos como políticas nutricionales focalizadas los
programas sociales JUNTOS, Cuna Más, Vaso de Leche, Comedores Populares
que se debieran articularse gracias al PAN con el sector Salud pero este proceso
aún es bastante incipiente y defectuoso.
La FAO considera que en Latinoamérica son los países de Chile, Costa Rica y Cuba
los que han logrado la mayor disminución o erradicación total de la desnutrición
crónica infantil e importantes resultados en anemia infantil por lo que presentamos
brevemente las políticas implementadas en dichos países.
55
Chile: Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC)
Esta nación es líder regional en la lucha contra la desnutrición infantil habiendo
logrado entre 1960 y el 2000 la casi erradicación total de la desnutrición, pasando
de 37% de prevalencia a 2%. Desde 1960, el Servicio Nacional de Salud (SNS)
amplió su cobertura de atención hasta llegar a todos los estratos de la sociedad,
especialmente los grupos socio-económicos de menores ingresos. Se ofrecieron
servicios gratuitos de medicina preventiva y de atención de salud, de control pre y
post natal, atención del parto en maternidades, y de control de niño sano con
cobertura de vacunaciones y entrega de alimentos, se distribuyó alimentos a la
madre y el niño, aumentó los controles de salud de niños sanos y la atención
médica de los niños, en especial de los lactantes menores de dos años, y se
desarrollaron exitosos programas de recuperación de niños y niñas desnutridos
(PNUD 201?)
También se implementó políticas nutricionales que incluyeron la entrega de
alimentos a niños en salas cunas, jardines infantiles y escuelas públicas del país.
Asimismo se elevó el nivel de alfabetización y educacional de las madres; se
disminuyó el nivel de natalidad; se formó recursos humanos en el tema de la
desnutrición; se desarrolló sistemas de vigilancia nutricional y la investigación y el
conocimiento en el área nutricional; se fomentó la participación de la comunidad
científica y de los profesionales de la salud en la toma de decisiones políticas; y la
participación activa de la población en la demanda de servicios de salud y en los
programas de alimentación complementaria. En saneamiento, se desarrolló
políticas para ampliar la cobertura de agua potable y de alcantarillado de modo que
en 1990 se alcanzó una cobertura de agua potable de 97,4 por ciento y de
alcantarillado de 81,8 por ciento, en zonas urbanas. (PNUD 201?)
El factor central del éxito chileno se explica por la existencia y continuidad de una
política de Estado de lucha contra la desnutrición infantil en Chile durante décadas,
independientemente de los vaivenes políticos y económicos que sufrió el país,
política basada en el consenso técnico logrado en el país respecto al tema de la
desnutrición y sobre las políticas y programas más adecuados para enfrentarlo.
56
Costa Rica: Política Nacional de Alimentación y Nutrición
En Costa Rica existe un instancia de alto nivel denominada Secretaría de la Política
de Alimentación y Nutrición - SEPAN que elabora las políticas nacionales de
alimentación y nutrición y que durante los últimos años formuló la Política Nacional
de Alimentación y Nutrición 2006-2010 de Costa Rica. En esta política se incorpora
temas de seguridad alimentaria y nutricional como la lucha contra la desnutrición
infantil, la deficiencia de micronutrientes, la malnutrición, la conformación de
Consejos de Seguridad Alimentaria y Nutricional entre otros, que facilitaron la
definición de planes y programas nacionales. Estas estrategias de seguridad
alimentaria y nutricional también están incorporadas en los objetivos y estrategias
del “Plan Nacional de Salud 2010-2021” y en la “Política de Estado para el Sector
Agroalimentario y el Desarrollo Rural Costarricense 2010- 2021”. Asimismo, el
gobierno vigente dio continuidad al Programa Nacional de Alimentos y Agricultura
Familiar que contribuye al abastecimiento de alimentos sanos y nutritivos mediante
el incremento de la productividad y competitividad agrícola y el aprovechamiento de
las oportunidades que brinda el comercio nacional e internacional (Costa Rica 2011)
En esta articulación con el Plan Nacional de Salud para Costa Rica 2010-2021, se
establece en el objetivo específico 2.3 y 5.1: Promover la seguridad alimentaria y
nutricional mediante sistemas de producción, comercialización y consumo de
alimentos propiciadores de la salud, bajo criterios de inocuidad y sostenibilidad
socio-ambiental; y en el objetivo específico 3.7, se indica: Mejorar el estado
nutricional de la población en general, con énfasis en grupos en condición de
pobreza, vulnerabilidad y exclusión. Asimismo, en el objetivo 6.3 se señala:
Promover una infraestructura física para la producción, conservación, distribución,
preparación y consumo de alimentos con el fin de garantizar una seguridad
alimentaria y nutricional como derecho de la población. (Costa Rica 2011)
Las encuestas nacionales de nutrición realizadas en Costa Rica indican que la
desnutrición no es actualmente un problema de salud pública pero que hay riesgo.
La última Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) 2008-2009 en Costa Rica, muestra
que la desnutrición en el grupo de niños(as) menores de 5 años representó un 1,1%
57
según el indicador Peso/ Edad y de un 5,6% según Talla/Edad. Si estos datos se
comparan con los datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Nutrición realizada en
1996, se observa una disminución en la desnutrición en este grupo de edad pasando
de 2,1% (1996) a 1,1% (2008-2009) según P/E y pasó de 7,3% a 5,6% según T/E en
1996 y 2008-2009 respectivamente. La ENN 2008-09 determinó que un 15,2% de
esta población está en riesgo a desnutrición según P/E y tienen un 23,8% de riesgo
a sufrir de desnutrición según T/E. Por lo tanto, no se puede “bajar la guardia” y es
necesario ajustar las estrategias para mantener los logros y evitar que los niños y
niñas en condición de riesgo avancen a una condición de desnutridos. (Costa Rica
2011: 25)
El éxito de la política de seguridad alimentaria y nutrición (SAN) se explica porque
en su implementación se desarrollaron estos aspectos.
- La promoción de la articulación interinstitucional de los actores estratégicos
para la implementación de la política de SAN mediante la coordinación de
objetivos y acciones.
- La promoción de la atención de los grupos vulnerables y la alimentación
como concreción de los valores de solidaridad y de derechos humanos.
- La protección y el establecimiento de condiciones para implementar el
derecho humano a la alimentación a toda la población con especial atención
a los grupos vulnerables.
- El establecimiento de regulaciones para garantizar la SAN y la aplicación de
la normativa y la legislación para la seguridad de la alimentación.
- La universalización de los programas que contribuyen a la seguridad
alimentaria de la población.
- La continuidad y promoción de la aplicación de los sistemas que controlan el
estado nutricional de la población costarricense.
- El fortalecimiento de las capacidades institucionales, la tecnología y la
gestión.
- La promoción de la participación de la ciudadanía en la definición y la
implementación de la política de SAN. (Costa Rica 2011)
58
Cuba: Plan Nacional de Acción para la Nutrición (PNAN)
Desde 1994, como parte de las medidas tomadas para superar la grave crisis
financiera sufrida por el fin de la guerra fría y la consecuente pérdida de
importantes aliados internacionales y la agudización de los efectos del bloqueo
económico norteamericano, Cuba reorientó sus políticas nutricionales con el apoyo
de importantes agencias internacionales de desarrollo como UNICEF y la FAO y
viene aplicando este plan, el cual se alinea con el Plan de Acción de la Cumbre
Mundial de Alimentos (CMA). Esta política
…tiene al Ministerio de Economía y Planificación como su entidad evaluadora global,
encargada de coordinar centralmente las acciones a ejecutar y el control del
cumplimiento por los diferentes ministerios, organismos e instituciones que tienen a
su cargo la aplicación del mismo, entre ellos principalmente los Ministerios de la
Agricultura, de la Pesca, Industria Alimenticia, Salud Pública, Educación, el de
Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente, al Ministerio del Comercio Interior como el
organismo rector para la distribución de los alimentos, entre otros; los que
establecen sus propios mecanismos de seguimiento independiente. De igual forma
se mantienen y renuevan anualmente en el país decenas de programas nacionales
dirigidos al mejoramiento de indicadores de salud, educación y nutrición entre otros,
con el objetivo de lograr de forma progresiva la satisfacción de las necesidades de
macro y micro nutrientes, el perfeccionamiento del sistema de vigilancia nutricional,
el incremento de las producciones agropecuarias, donde además de mantenerse
estos programas se perfecciona la organización de la base productiva y de
distribución, el fomento y desarrollo de la agricultura comunitaria, urbana y familiar
encaminado a lograr la autosuficiencia alimentaria. (Cuba 2008: 2)
Esta política articula sectores en torno a la seguridad alimentaria de la población y
tiene especial énfasis en la infancia habiendo logrado la erradicación de la
desnutrición (0%) como lo ha reconocido públicamente UNICEF en el año 2010.
Además, el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en su informe
anual 2007 sobre el Desarrollo Humano, clasificó a Cuba en el lugar 51 entre los
países con Desarrollo Humano Alto, siendo el país que con menos ingresos per
cápita alcanza esta calificación debido a los buenos indicadores de esperanza de
vida al nacer y de educación. Asimismo, la Comisión Económica para América
Latina y el Caribe (CEPAL), identifica a Cuba como el país de la región que más
59
recursos destina de su Producto Interno Bruto (PBI) para los gastos sociales,
triplicando, como promedio, lo que destinan los países de la región a estos sectores.
(Cuba 2008)
Para conseguir estos buenos resultados se han implementado medidas como:
- La promoción permanente de hábitos de alimentación más sanos y la
evaluación periódica de la situación nutricional de la población.
- El incremento de la producción de carne, leche, huevos, viandas y hortalizas,
la agricultura urbana y el desarrollo de alimentos industriales con mayor
contenido nutricional
- El despliegue de investigaciones para el mejoramiento de la alimentación
mejorando paulatinamente la disponibilidad de alimentos nutritivos y
energéticos.
- El crecimiento de la economía cubana alcanzó el 7.5%, por encima del 5.6%
regional.
- La participación plena y equitativa de las mujeres y los hombres gracias a
una educación al alcance de todos donde no existe analfabetismo y la
educación primaria y secundaria son universales y gratuitas, destinándose el
11,4 % del PIB a la educación.
- El aseguramiento de la igualdad de oportunidades para toda la población
dando menos preponderancia a los ingresos monetarios y las relaciones
mercantiles para acceder al consumo, y mayor importancia a los bienes y
servicios que se brindan a través de la política social gratuita o subsidiada.
- La implementación Plan Nacional para la Prevención y Control de la Anemia
para enfrentar la deficiencia de hierro en la población cubana.
- La implementación de un Plan Multisectorial con diferentes sectores de la
economía y en particular la industria alimentaria para la fortificación de
alimentos y la industria farmacéutica para la suplementación de
micronutrientes a la población.
- La implementación de medidas sociales para que la pobreza con su secuela
de marginalidad y exclusión no se manifieste en el país de modo que una
persona en riesgo puede no satisfacer todas sus necesidades con sus
ingresos pero tiene garantizada la satisfacción de una parte dada de la
60
alimentación a precios subsidiados y un conjunto de programas sociales
como parte de sus derechos ciudadanos.
- La atención a embarazadas de riesgo y problemas de nutrición, en su
residencia por el médico de la familia o en instituciones como los Hogares
Maternos y con dietas de alimentos de entregas obligatorias por el estado a
precios subsidiados o gratuitos.
- La atención a menores desnutridos, delgados y obesos, con similares
características que las embarazadas de riesgo.
- El mantenimiento de una distribución normada a través de la red de
establecimientos del comercio minorista y por la vía del consumo social que
se corresponden con precios subsidiados, bajos o incluso gratuitos, que
permite al Estado garantizar hasta un 70 % o más como promedio de los
macronutrientes a nivel del país y un 45 % o más de las recomendaciones
nutricionales del país.
- La utilización de recursos naturales y reutilización de desechos que puedan
constituir fuentes alternativas de materias primas para otras producciones,
que repercutan positivamente en la producción de alimentos.
- Utilización de las inversiones en el sector agroindustrial como parte de la
recuperación de la economía en: suplemento con Prenatal para la
prevención de la anemia en el embarazo; fortificación con hierro y ácido
fólico de la harina de trigo; fortificación del puré de frutas con hierro y
vitamina C; fortificación con hierro y zinc de la leche a los niños menores de
1 año de todo el país.
- La adquisición de experiencia y una alta eficiencia en el uso y
aprovechamiento de los recursos técnicos y financieros proporcionados por
las fuentes a que ha tenido acceso, como por ejemplo FAO, PMA, FIDA,
PNUD, UNICEF, entre otros. (Cuba 2008)
61
2.5.2 Investigaciones nacionales
Análisis del impacto del Programa Presupuestal Articulado Nutricional sobre la
desnutrición crónica en niños menores de 5 años
Estudio realizado por la Investigadora Viviana Cruzado de la Dirección General de
Presupuesto Público del Ministerio de Economía en el año 2012 en la que se
emplearon dos técnicas no experimentales para la evaluación: un primer enfoque
empleó un pool de datos de niños explotando la gradualidad de la intervención a
través de cohortes de nacimiento, con ello se encontró que el efecto cohorte,
atribuido a la intervención, reduce la probabilidad de ser desnutrido y aumenta la
probabilidad de tener sus controles de crecimiento y vacunas completas. Un
segundo enfoque aplicó la técnica de los controles sintéticos a nivel de regiones con
lo cual se calculó el efecto promedio del tratamiento para la prevalencia de la
desnutrición en las regiones con mayor grado de intervención. Se encontró que el
efecto del PAN en la reducción de la desnutrición fue de 3.5 puntos porcentuales en
Apurímac y de 1.5 punto porcentual en Ayacucho. Bajo cualquiera de los dos
métodos este estudio encuentra una relación negativa y significativa entre el
Programa Articulado Nutricional y la desnutrición crónica. Los resultados de este
estudio resultan útiles para la asignación presupuestaria orientada al logro de
resultados. (Cruzado 2012)
“Análisis del éxito en la lucha contra la desnutrición en el Perú. Estudio de caso
preparado para CARE”
Este estudio de caso preparado para CARE Perú por Andrés Mejía Acosta en el año
2011 es un informe que “documenta y sistematiza el éxito del Perú en la lucha
contra la desnutrición. En él se plantea que el éxito no se explica por la presencia de
cambios socioeconómicos favorables en el país sino, en gran parte, por las
adecuadas intervenciones del gobierno. Este informe busca explicaciones para el
éxito en términos de economía política, que se centran en los esfuerzos del Estado
para crear estructuras de coordinación nacional en los ministerios, focalizar el gasto
público para promover mejoras en la nutrición y alinear las iniciativas de reducción
de la pobreza con la estrategia nacional CRECER.” (MEJIA 2011: 9)
62
“Luces y sombras en torno al Programa Articulado Nutricional. Analizando la
Política pública desde la relación Estado–Sociedad Civil en el Perú, durante el
Periodo 2000–2012”
Esta tesis de maestría en Ciencias Políticas de la PUCP del MG. Carlos Arámbulo
Quiroz aborda el análisis del Programa Articulado Nutricional como metodología de
presupuestación por resultados y así dar a conocer la experiencia peruana sobre la
desnutrición crónica infantil que ha denotado el interés de líderes sociales,
autoridades políticas, decisores, organizaciones sociales, ONG, agencias de
cooperación y el entramado de organizaciones públicas vinculadas al tema. Se
estudia el relacionamiento entre el Estado y la Sociedad Civil a partir de la
implementación del Programa Articulado Nutricional (PAN), partiendo de un análisis
de la formulación del programa revisando sus indicadores, el diseño del programa y
el modelo causal. También se hace una exploración en torno a la asignación de
recursos destinados al PAN y, sobre la base de estas dos referencias, se constata el
carácter de la política pública como tal. Luego aborda una reflexión sobre el
presupuesto por resultados en el Perú a propósito de la implementación del
Programa Articulado Nutricional, ubicando el análisis desde los aspectos
estructurales de la reforma y el manejo discrecional de recursos y toma de
decisiones de algunas entidades del Estado. (ARÁMBULO 2013: p. 19)
Desnutrición Crónica Infantil en el Perú. Un problema persistente
Este estudio elaborado por Arlette Beltrán y Janice Seinfeld en el año 2009 hace un
resumen de los resultados obtenidos sobre los determinantes de la desnutrición
crónica infantil en el Perú de donde se desprende la importancia de atender el
problema nutricional desde antes del nacimiento del niño, y la elevada posibilidad de
perpetuación del problema, que se va reproduciendo en los niños más pequeños de
cada familia, si es que este problema no es atacado tempranamente. Analizando el
modelo para los hogares de los dos quintiles más pobres se derivan una serie de
medidas de política destinadas a combatir la desnutrición: dotación de agua potable
y desagüe, de cocinas mejoradas y de piso acabado, así como incremento de las
raciones PIN, de puestos de salud en el distrito y del número de nutricionistas
MINSA que trabajan en el distrito. Finalmente, concluyendo y a partir de las
experiencias latinoamericanas revisadas en el documento, se derivan algunas
63
estrategias a considerar para reforzar la estrategia nutricional en el caso peruano: (i)
La integralidad de las atenciones, (ii) La importancia del monitoreo y (iii) Ampliación
de la cobertura de las iniciativas pero sobre la base de un sistema transparente y
eficaz de focalización hacia la población carente. (Beltrán 2009)
“Modelo de intervención participativa para mejorar la nutrición infantil”
Desarrollado por la Fundación de Las Américas desde el año 2010 hasta el 2012
financiado por el Fondo Japonés de Desarrollo Social a través del Banco Mundial. El
objetivo del Proyecto fue mejorar la nutrición y el nivel de desarrollo de niños y niñas
menores de cinco años, a través de intervenciones participativas para aumentar la
conciencia y mejorar las capacidades locales para la gestión, y promover cambios
de actitud y comportamiento en actores locales de los veinte distritos más pobres de
tres regiones del Perú: Cajamarca, Amazonas y Huánuco. Para ello se diseñó la
denominada “Estrategia de monitoreo social para el seguimiento de indicadores
clave de nutrición a nivel distrital” que se implementó como proyecto piloto en los
distritos de Nieva (provincia de Condorcanqui, región Amazonas) y Chetilla
(provincia y región Cajamarca) con esas 5 premisas: i) monitorear que niños y niñas
tengan un control de crecimiento y desarrollo completo para su edad y trabajar para
superar barreras de acceso y calidad que explican el desempeño de 12 indicadores
clave; ii) monitoreo social del ciclo de gestión presupuestaria por resultados; iii)
monitoreo social para una gestión descentralizada basada en la territorialización de
los resultados; iv) priorización de acciones a partir del análisis de caminos causales
relevantes localmente y v) monitoreo social concertado con transparencia y
rendición de cuentas. (Vatuone 2013)
2.6 Conceptos claves
En el tema de la desnutrición crónica infantil y la anemia y las políticas para
prevenirlo tenemos algunos conceptos claves necesarios para una mejor
comprensión del tema que presentamos a continuación en orden alfabético
64
Adecuación intercultural
Seguimos al especialista Armando Medina Ibáñez en su trabajo sobre adecuación
intercultural de la salud en Ecuador, quien la define y caracteriza del modo siguiente
… consiste en adaptar los procedimientos técnicos de la intervención en salud, a las
concepciones, actitudes y prácticas de las comunidades culturalmente diversas, de
modo que las atenciones brindadas sean más familiares a sus costumbres y
tradiciones propias. También consiste en conjugar elementos culturales de los
usuarios (población indígena, afroecuatoriana, u otra), con los distintos elementos
físicos y arquitecturales presentes en los servicios. De esta manera, en el usuario se
genera un clima de confianza al verse reflejado e identificado en los distintos
procedimientos de las prestaciones y en los mismos servicios de salud a los cuales
acude. (Medina 2006: 12)
La adecuación intercultural es importante porque permite promover los derechos
ciudadanos y la revaloración de la diversidad cultural de las poblaciones indígenas
de manera explícita en los diversos cuerpos jurídicos y normativos del país. Su
ámbito no sólo es el de las reformas legales o normativas para la garantía de la
participación ciudadana en torno a la promoción, prevención y rehabilitación de la
salud “sino en el desarrollo de un modelo de atención integral, que fortalece la red
de servicios, establece procesos de licenciamiento y acreditación de unidades
operativas, adapta su infraestructura a los diferentes requerimientos de los usuarios
diversos, profundiza las prestaciones interculturales, despliega el desarrollo del
talento humano y, por sobre todo, mejora de forma sostenida y constante la calidad,
humanización y equidad de las intervenciones, con el fin de disminuir las brechas de
acceso a los servicios de salud.” (Medina 2006: 13)
Anemia
La anemia tienen altos niveles de prevalencia entra la población infantil menor de 5
años constituyendo un problema de salud pública. En la zona de estudio la anemia
infantil alcanza porcentajes del 50% debido al bajo consumo de alimentos ricos en
hierro que presentan las familias según las encuestas ENDES de INEI. Al respecto
en este documento se define la anemia
La anemia es una condición en la cual la sangre carece de suficientes glóbulos rojos,
o la concentración de hemoglobina es menor que los valores de referencia según
65
edad, sexo y altura. La hemoglobina, un congregado de proteína que contiene hierro,
se produce en los glóbulos rojos de los seres humanos y su deficiencia indica, en
principio, que existe una deficiencia de hierro. Si bien se han identificado muchas
causas de la anemia, la deficiencia nutricional debido a una falta de cantidades
específicas de hierro en la alimentación diaria constituye más de la mitad del número
total de casos de anemia. (INEI 2013: 300)
Y las graves consecuencias que en el desarrollo del niño, especialmente en su
capacidad cognitiva y aprendizaje futuro.
…la anemia en esta etapa de la vida tiene consecuencias que perduran el resto de la
vida del individuo. Estas consecuencias a largo plazo de la anemia tiene que ver
principalmente con un desempeño cognitivo deficiente que se establece muy
temprano en la vida y que por ello, repercutirá en la adquisición de las capacidades
que todas las personas van aprendiendo y desarrollando desde sus primeros años.
Así, la anemia en la infancia se ha visto asociada con pobres logros educativos y
capacidades para el trabajo deficientes, pero también con un aumento de la
mortalidad y morbilidad debido a enfermedades infecciosas, e incluso pobres
desenlaces en el embarazo en aquellas mujeres que de niñas padecieron de anemia
(Sen & Kanani 2006; Nelson 1996; Stivelman 2000; Haas & Brownlie 2001). Debido
a estas consecuencias a largo plazo, se explica el hallazgo de que la anemia en los
niños pequeños tiene un enorme impacto económico, a través de un efecto negativo
en el capital humano, lo que resulta en pérdidas de billones de dólares anualmente
(Balarajan et al. 2011). (INS 2015: 7-8)
Ciudadanía y derechos
El concepto de ciudadanía es clave para la comprensión de la situación de exclusión
social en las zonas rurales. Desde la formación histórica del Perú, la población rural
no ha participado plenamente de la ciudadanía como igualdad de derechos y
oportunidades sino que esta participación ha sido fruto de una lucha por derechos
básicos como al idioma, educación, salud, identidad, voto, representación y
condiciones básicas de vida.
La noción de ciudadanía, entendida como una igualdad básica asociada a la
pertenencia de un sujeto a una comunidad o Estado nacional, ha sido uno los
principales ejes estructuradores en que se basan sus políticas sociales. Esta
66
aproximación parte de la base de que los individuos, en su calidad de ciudadanos,
poseen la titularidad de ciertos derechos que el Estado estaría obligado a tutelar y
garantizar. Esta vertiente apela a la igualdad de derechos, en tanto provee el marco
normativo en el cual se busca garantizar ciertos umbrales de bienestar social para
todos los ciudadanos. El derecho a este bienestar se sustentaría en los derechos
políticos, civiles y sociales, particularmente en éstos últimos, que se reconocen como
consustanciales al ejercicio democrático y a la ciudadanía efectiva. A partir de los
instrumentos y normativas internacionales, los Estados asumen la obligación de
proteger y promover la realización de tales derechos, los cuales tienen como
característica el ser complementarios e indivisibles (Abramovich 2006). Es así como
la titularidad de derechos se convierte en garantía y fundamento de la ciudadanía
(CEPAL 2006). (Sánchez 2012: 9-10)
Control de Crecimiento y Desarrollo
El control del crecimiento y desarrollo del niño es un proceso fundamental en las
políticas para la prevención de la DCI y constituye uno de los servicios priorizados
por el PAN especialmente para los niños menores de 1 año. Se le conoce como
control CRED y en él se ve el crecimiento o aumento de las dimensiones corporales
y el desarrollo o evolución progresiva de las funciones cognitivas y psicomotoras del
niño. La guía técnica MINSA lo describe así.
Conjunto de actividades periódicas y sistemáticas desarrolladas por el profesional
Enfermera (o) o médico, con el objetivo de vigilar de manera adecuada y oportuna el
crecimiento y desarrollo de la niña y el niño; detectar de manera precoz y oportuna
riesgos, alteraciones o trastornos, así como la presencia de enfermedades,
facilitando su diagnóstico e intervención oportuna disminuyendo deficiencias y
discapacidades. (MINSA 2011: p. 17)
Derechos Humanos
Los derechos humanos son uno de los conceptos que han permitido los mayores
avances a nivel global en el mejoramiento de las condiciones de vida de grandes
sectores de la población a todo nivel: como país, etnias, sociedades, grupos
sociales y comunidades. Su cumplimento se ha vuelto un imperativo ético que
trasciende el campo moral y legal que en los foros internacionales es tomado en
cuenta para el reconocimiento de gobiernos nacionales, la asignación y préstamo de
recursos financieros y la ayuda internacional. Pero el logro de estos derechos es
67
muy complejo y constituye un proceso de elaboración social y política que embarca
a la sociedad en su conjunto.
La construcción de los derechos es por tanto un proceso dinámico, constituye un
permanente proceso de transformación social a través de la historia. Cada bien o
servicio que unos hombres logran es deseado por otros, por ser posible en ciertas
condiciones. (El alfabetismo, la vivienda propia, el agua potable, la televisión o el
teléfono celular). Igual sucede en servicios de salud (vacunas, acceso a especialista,
acceso a tomógrafo o posibilidad de diálisis o trasplante). En este sentido la
sociedad construye día a día nuevos valores normativos en el sentido de ideales a
alcanzar en términos de calidad de vida o salud. La “normativa” de referencia puede
identificarse como el mejor de los resultados observados, o el máximo biológico
posible, contra los cuales se comparan el resto de los individuos, grupos o países.
De esta forma la esperanza de vida superior o la mortalidad infantil inferior,
alcanzada en unos países, se torna referencia normativa para los demás. La
desigualdad en el acceso a bienes o servicios (u oportunidades) constituye
desigualdad social. Tal desigualdad se mide ineludiblemente por la sociedad sobre
una escala ética. Si la sensibilidad ética sobrepasa ciertos límites, se hace un
llamado en términos de derechos, es decir se modifica el valor normativo por vía de
una nueva norma legal y se erige un nuevo derecho. (Martínez 2006: 7)
Desnutrición crónica
Hemos asumido la definición de desnutrición presentada por INEI en la encuesta
ENDES 2013
La desnutrición crónica es un indicador del desarrollo del país y su disminución
contribuirá a garantizar el desarrollo de la capacidad física intelectual emocional y
social de las niñas y niños. Se determina al comparar la talla de la niña o niño con la
esperada para su edad y sexo9. La desnutrición crónica es el estado en el cual las
niñas y niños tienen baja estatura con relación a una población de referencia, refleja
los efectos acumulados de la inadecuada alimentación o ingesta de nutrientes y de
episodios repetitivos de enfermedades (principalmente diarreas e infecciones
respiratorias) y, de la interacción entre ambas. (INEI 2013: 308)
Mercadeo social
La erradicación de la desnutrición crónica infantil exige de comportamientos
adecuados, oportunos y permanentes de las familias respecto a la alimentación,
68
cuidado y crianza de los niños, lo que se consigue aplicando estrategias de
mercadeo social en la población.
El mercadeo social se define como un proceso integral a través del cual se puede
facilitar el cambio voluntario de las personas para contribuir al desarrollo de sus
capacidades individuales y colectivas, adoptar decisiones y asumir nuevos
comportamientos de manera voluntaria para mejorar su calidad de vida. Está
orientado a lograr cambios de comportamiento, en un proceso de mediano y largo
plazo, dado que están relacionados con valores, costumbres y creencias de las
personas, cambios que muchas veces no son percibidos como positivos en el corto
plazo ni con beneficios evidentes sino que representan una contribución a la
sociedad o a terceras persona. Por ello el mercadeo social es un proceso con
componentes ético y educativo que requiere una amplia participación de las
comunidades para contribuir al desarrollo de sus capacidades individuales y
colectivas, adoptando decisiones y asumiendo comportamientos de manera
voluntaria para mejorar su calidad de vida. Se basa en un proceso educativo que
facilita la toma de decisiones informada y voluntaria, tanto del público objetivo
involucrado directamente en el proceso de cambio como de aquel que participará de
manera indirecta o que influirá en el cambio de comportamiento. (PUCP 2016)
Monitoreo del crecimiento y desarrollo
El monitoreo del crecimiento y desarrollo tiene un conjunto de características
entrelazadas que responden a las particularidades del proceso de desarrollo del
niño y que deben ser respetadas para que el monitoreo sea efectivo y de calidad.
El monitoreo del crecimiento y desarrollo de la niña y el niño se hace de manera
individual, integral, oportuna, periódica y secuencial.
- Es individual, porque cada niño es un ser, con características propias y
especificas; por lo tanto, debe ser visto desde su propio contexto y entorno.
- Es integral, porque aborda todos los aspectos del crecimiento y desarrollo;
es decir, la salud, el desarrollo psico afectivo y la nutrición del niño.
- Es oportuna, cuando el monitoreo se realiza en el momento clave para
evaluar el crecimiento y desarrollo que corresponde a su edad.
- Es periódico, porque se debe realizar de acuerdo a un cronograma
establecido de manera individual y de acuerdo a la edad de la niña o niño.
69
- Es secuencial, porque cada control actual debe guardar relación con el
anterior control, observando el progreso en el crecimiento y desarrollo,
especialmente en los periodos considerados críticos. (MINSA 2011: 19)
Estos controles CRED se realizan según el siguiente esquema
Cuadro N° 3: Periodicidad y oportunidad de controles CRED
Esquema de Periodicidad de Controles de la niña y niño menor de cinco años
Edad Concentración Periodicidad
Recién nacido 2 7 y 15 días de nacido
1 a 11 meses 11 1m, 2m, 3m, 4m, 5m, 6m, 7m, 8m y 9m, 10m y 11 m
12 a 23
meses 6 12m, 14m, 16m, 18m, 20m, 22 meses.
24 a 59 12 (4 por año ) 24m, 27m, 30m, 33m, 36m, 39m, 42m, 45 m, 48m, meses 51m, 54m y 57 meses.
Fuente: Reproducción de MINSA 2011:p. 20
Nutrición
La importancia del estado nutricional del niño en el desarrollo físico, cognitivo y
afectivo ha ido cobrando cada vez mayor relevancia como indicador clave del
desarrollo de los países y se ha convertido en uno de los principales objetivos de
desarrollo. Las políticas de nutrición son un componente clave y prioritario de las
políticas de desarrollo nacional y de los Objetivos del Milenio.
El estado nutricional de las niñas y niños está vinculado al desarrollo cognitivo, un
estado nutricional deficiente tiene efectos adversos sobre el proceso de aprendizaje
y el rendimiento escolar. Asimismo, el estado nutricional está asociado directamente
a la capacidad de respuesta frente a las enfermedades, un inadecuado estado
nutricional incrementa tanto la morbilidad como la mortalidad en la temprana
infancia. Los efectos de un mal estado nutricional en los primeros años se prolongan
a lo largo de la vida, ya que incrementa el riesgo de padecer enfermedades crónicas
(sobrepeso, obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, entre otras) y está
asociado a menores logros educativos y menores ingresos económicos en la
adultez. Por estas razones, actualmente el estado nutricional de las niñas y niños es
empleado en el ámbito internacional como parte de los indicadores con los cuales se
verifica el desarrollo de los países. Por ello, la mejora del estado nutricional infantil
70
forma parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio junto con otros indicadores de
desarrollo social y económico. En el Perú, la reducción de la pobreza y la
desnutrición, específicamente la desnutrición crónica, son metas de política social
para las cuales se vienen implementando políticas específicas de carácter
multisectorial. (INEI 2014: 300)
Participación ciudadana
La participación ciudadana es un factor que desde los años 90 se considera
esencial para el impacto y sostenibilidad de las políticas sociales. Sin el
involucramiento activo y como ciudadanos de los beneficiarios las políticas caen en
el clientelismo, asistencialismo y la corrupción.
Entendemos la participación como “un proceso voluntario asumido conscientemente
por un grupo de individuos y que adquiere un desarrollo sistemático en el tiempo y
en el espacio con el fin de alcanzar objetivos de interés colectivo y cuya estrategia
debe tener como instrumento fundamental la organización” – que, además en
procesos de formulación de proyectos de desarrollo y diseño de políticas, alude a
“una forma de intervención social que permite a los individuos reconocerse como
actores que, al compartir una situación determinada, tienen la oportunidad de
identificarse a partir de intereses, expectativas y demandas comunes y que están en
capacidad de traducirlas en formas de actuación colectiva con cierta autonomía
frente a actores sociales y políticos. (Maya 200?: 6-7)
Programa de Crecimiento y Desarrollo Colectivo
El PAN tiene establecido entre sus actividades las consejerías individuales, charlas
grupales, las sesiones demostrativas, las visitas domiciliarias y la asistencia a los
espacios organizativos comunales,
Actividades grupales con padres y madres cuyos hijos tengan la misma edad, para
acompañarlos en el proceso de crecimiento de sus niños y demostrarles que la
mejor forma de invertir en el futuro de la familia es a través de acciones de
prevención que permitan mejorar las habilidades y el desarrollo de los más
pequeños. Estas apuestan a fortalecer la comunicación, uniendo grupos etarios
similares para mejorar la atención infantil en los establecimientos de salud a través
de una actividad central y sub-actividades grupales, al igual que encuentros
individuales. El modelo de gestión de control de crecimiento y desarrollo de los niños
y niñas, implementa una oferta individual y una colectiva, incluye al padre y se centra
71
en el desarrollo de habilidades de crianza, cuidado y protección de los niños y niñas.
(MINSA 2011: p.18)
2.7 Variables e Indicadores
La investigación tiene las siguientes variables que pasamos a explicitar
Cuadro N° 4: Preguntas específicas y variables
Preguntas específicas Variables
1.1 Conocimiento de padres y madres sobre
contenidos y mensajes nutricionales del PAN para niños menores de 1 año (EMS)
¿En qué medida el conocimiento que tienen
los padres de los niños menores de 24 1.2. Conocimiento de la madre/padre sobre
meses sobre los productos y servicios que los procesos y actividades de los controles
reciben en el marco de implementación del CRED y actividades complementarias del
Programa Articulado Nutricional en el centro PAN para niños menores de 1 año.
de salud de Chiriaco, Imaza contribuyen a la
mejora de su salud? 1.3. Información ofrecida en el PAN a la
madre/padre sobre los procesos para el
acceso a identidad y afiliación SIS y Juntos
para niños menores de 1 año.
¿En qué medida el Programa Articulado 2.1. Adecuación intercultural de los
Nutricional toma en cuenta las características mensajes y materiales usados por el PAN
culturales y hábitos de la población para para transmitir información y fomentar la
ofrecer los servicios y productos destinados a participación de las familias beneficiarias.
prevenir la desnutrición crónica infantil?
¿Cómo es la participación de las madres en
la implementación del Programa Articulado 3.1. Participación de la madre en las
Nutricional en la comunidad para el logro de actividades de controles CRED, consejería
resultados? nutricional y cuidado de los niños.
¿Qué percepciones y expectativas tienen 4.1 Percepción de la madre acerca de los
las madres de los niños menores de 24 servicios y productos priorizados del PAN que
meses acerca de los servicios y productos reciben en el centro de salud de Chiriaco.
priorizados del PAN que reciben en el centro
de salud de Chiriaco?
¿Qué mecanismos de articulación entre los 5.1 Participación en reuniones de articulación
diversos sectores y niveles del Estado se programadas por la instancia de articulación
desarrollan durante la implementación del local existentes, gobierno local y autoridades
Programa Articulado Nutricional o hacen y organizaciones comunales.
facilitan su ejecución en la localidad de
Chiriaco, distrito de Imaza?
¿Qué resultados han logrados los servicios y 6.1 Resultados logrados en los niños de la
productos priorizados del PAN ofrecidos por muestra por los servicios y productos
el Centro de Salud de Chiriaco? priorizados del PAN ofrecidos por el Centro
de Salud de Chiriaco.
Fuente: Elaboración propia
72
Cuadro N° 5: Definición de variables
Variables Definición
1.1 Conocimiento de madres sobre Las madres evidencian los conocimientos
contenidos y mensajes nutricionales del PAN sobre los contenidos y mensajes del PAN
para niños menores de 1 año. recibidos por parte del personal de salud.
1.2. Conocimiento de la madre sobre los Las madres evidencian los conocimientos
procesos y actividades de los controles sobre los procesos y actividades del PAN
CRED y actividades complementarias del realizados con el personal de salud.
PAN para niños menores de 1 año.
1.3. Información ofrecida en el PAN a la Las madres evidencian el apoyo recibido
madre/padre sobre los procesos para el para gestionar el acceso a identidad y
acceso a identidad y afiliación SIS y Juntos afiliación SIS y Juntos para sus niños
para niños menores de 1 año. menores de 1 año por parte del personal de
salud y RENIEC.
Las madres evidencian la adecuación
2.1. Adecuación intercultural de los intercultural de los mensajes, servicios y
mensajes y materiales usados por el PAN materiales del PAN recibidos del personal de
para transmitir información y fomentar la salud u otros agentes de la comunidad.
participación de las familias beneficiarias.
Las madres evidencian su participación en
3.1. Participación de la madre en las las actividades del PAN y el apoyo recibido
actividades de controles CRED, consejería para hacerlo por parte del personal de salud
nutricional y cuidado de los niños u otros agentes de la comunidad.
4.1 Percepción de la madre acerca de los Las madres expresan sus percepciones y
servicios y productos priorizados del PAN expectativas respecto a los servicios y
que reciben en el centro de salud de productos priorizados del PAN que reciben
Chiriaco. en el centro de salud de Chiriaco.
5.1 Participación de actores en reuniones de Los actores locales involucrados evidencian
articulación programadas por la instancia de el apoyo que brindan a las madres para que
articulación local existentes, gobierno local y puedan participar en las actividades del PAN.
autoridades y organizaciones comunales.
6.1 Resultados logrados en los niños de la Presentación del estado de salud de los
muestra por los servicios y productos niños de muestra respecto a la presencia de
priorizados del PAN ofrecidos por el Centro DCI y anemia.
de Salud de Chiriaco.
Fuente: Elaboración propia
73
Cuadro N° 6: Variables e indicadores
Variables Indicadores
1.1 Conocimiento de madres sobre Grado de conocimientos de la madre sobre
contenidos y mensajes nutricionales del PAN los contenidos y mensajes clave sobre
para niños menores de 1 año. nutrición del niño menor de 1 año.
1.2. Conocimiento de la madre sobre los Grado de conocimiento de la madre sobre los
procesos y actividades de los controles controles CRED y actividades
CRED y actividades complementarias del complementarias.
PAN para niños menores de 1 año.
1.3. Información ofrecida en el PAN a la Grado de conocimiento de la madre sobre
madre/padre sobre los procesos para el acceso a identidad y afiliación al SIS y
acceso a identidad y afiliación SIS y Juntos JUNTOS.
para niños menores de 1 año.
Nivel de adecuación cultural de los servicios
de Salud dirigidos a la mejorar la nutrición
2.1. Adecuación intercultural de los infantil.
mensajes y materiales usados por el PAN Uso de los medios de comunicación masivo
para transmitir información y fomentar la para la transmisión de los mensajes PAN a la
participación de las familias beneficiarias. población.
Uso de espacios y mecanismos de la
organización y comunidad indígena para la
aplicación del PAN.
Grado de participación en actividades del
3.1. Participación de la madre en las PAN.
actividades de controles CRED, consejería
nutricional y cuidado de los niños Tipo de participación en actividades del PAN.
4.1 Percepción de la madre acerca de los Tipo de percepciones y expectativas de las
servicios y productos priorizados del PAN que madres acerca del servicio y productos PAN.
reciben en el centro de salud de Chiriaco.
5.1 Participación de actores en reuniones de Grado de participación en reuniones de
articulación programadas por la instancia de articulación programadas por la instancia de
articulación local existentes, gobierno local y articulación local existentes, gobierno local y
autoridades u organizaciones comunales autoridades u organizaciones comunales
para apoyar implementación del PAN. para apoyar implementación del PAN.
6.1 Resultados logrados en los niños de la
muestra por los servicios y productos Número de niños y niñas con desnutrición
priorizados del PAN ofrecidos por el Centro crónica infantil.
de Salud de Chiriaco. Número de niños y niñas con anemia infantil.
Fuente: Elaboración propia.
74
CAPÍTULO III: DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
3.1 Naturaleza de la investigación
Esta investigación tendrá una naturaleza metodológica cualitativa pues se pretende
averiguar las cualidades de los servicios y productos que está brindando el
Programa Articulado Nutricional a los niños menores de 24 meses en una localidad
de influencia awajún. El conocimiento que se tiene sobre la población awajún indica
que sus particularidades sociales, étnicas y lingüísticas influyen considerablemente
en el logro de resultados positivos en este objetivo. El PAN puede evolucionar
mejorando su adaptación a estas condiciones y para determinar esto se debe usar
una metodología cualitativa que observe, describa y explique los hechos del
servicio y los insumos y recursos comunicativos usados en su implementación.
3.2 Forma de investigación
Esta investigación está planteada como un estudio de caso. Se ha considerado esta
modalidad debido a que se recurrirá al análisis dialógico para profundizar en el
estudio de la implementación de productos priorizados del PAN en la localidad de
Chiriaco y comunidades awajún aledañas a ella en el distrito de Imaza. Se quiere
recoger los detalles de los servicios y productos priorizados del PAN recibidos por
las madres de niños menores de 24 meses para que estos mensajes sobre
nutrición, cuidado y crianza de los niños y niñas menores puedan ser mejor
comprendidos y aplicados por la población, las percepciones respecto a estos y los
resultados de estos sobre los niños y niñas de la muestra. Se cree que el estudio de
caso puede brindar la oportunidad para reconstruir los momentos de
implementación del PAN y analizar cómo se están llevando a cabo.
3.3 Fuentes de información
Primarias
Se realizaron entrevistas a los siguientes grupos de actores involucrados en la
implementación del PAN en el C.S. Chiriaco
75
- 20 madres de familia de niños menores de 24 meses que son atendidos por
el PAN en el C.S. Chiriaco.
- 2 Promotores de salud o agentes comunitarios de salud elegidos por sus
comunidades que apoyan el trabajo preventivo PAN que realiza el C.S.
Chiriaco
- 2 licenciadas en enfermería que laboran en el C.S. Chiriaco ejecutando los
servicios y productos del PAN en el C.S. Chiriaco.
- 5 Autoridades locales: El Alcalde distrital, el Jefe nombrado de la Micro Red
de Salud Chiriaco, la Prefecta distrital de Imaza y la directora del Área de
Desarrollo Social del Municipio distrital de Imaza y el Coordinador distrital de
la MCLCP.
- 1 Experto en nutrición de una entidad cooperante internacional asignado a
Imaza.
- Observación del control CRED e infraestructura del C.S. Chiriaco
- Revisión documental de las Historias Clínicas de las 20 madres y sus niños y
el Padrón Nominal distrital de Imaza.
Fuentes secundarias
- Estadísticas del INEI: años 2014, 2105
- Estadísticas de la Red de Salud Bagua - SIEN
- Encuestas ENDE 2013-2015
- Bibliografía especializada hallada en internet y biblioteca de la PUCP
3.4 Universo
Por el carácter cualitativo de la investigación y la modalidad de estudio de caso
adoptada el universo adoptado será la localidad de Chiriaco, capital del distrito de
Imaza, atendida por el Centro de Salud Chiriaco, cabecera de la Microred de Salud
de Chiriaco. Esta micro red está integrada por 11 establecimientos de salud de nivel
I-1 y uno de nivel I-2.
76
3.5 Muestra
En el C.S. Chiriaco están registrados 102 niños y niñas menores de 2 años. Estos
niños y niñas tienen diverso grado de monitoreo en los controles CRED como
observaremos en el cuadro N° 7
Cuadro N° 7: Niños y niñas menores de 2 años en C.S. Chiriaco
PADRÓN NOMINAL DE NIÑOS/NIÑAS MENORES DE 2 AÑOS DE C.S. CHIRIACO (junio 2016)
APELLIDO APELLIDO
N° LUGAR NOMBRES DNI F. NAC. H.CL.
PATERNO MATERNO
1 ROJAS DIAZ MARICARMEN Y. 79262447 27/07/2015 1-53-5
2 PEÑA CHINGUEL RUTH 79173243 24/06/2015 1-62-7
AV. PRINCIPAL ROSSALIA
3 INOÑAN CALLE 79021310 18/03/2015 1-29-4
ALEXANDRA
4 SANCHEZ TUPIKA DAVID ANDRES 79386505 21/10/2015 1-77-3
5 ICHIAS SAMEKASH LUIS VALENTINO 79276364 30/08/2015 2-94-3
6 DAVILA NAVAL THIAGO ALEXIS 792154324 24/07/2015 2-18-5
7 MENA CASTAÑEDA JHULIETH AGATA 79090955 03/05/2015 2-61-5
8 DAVILA PENA DAYRON ORLANDO 79013436 11/03/2015 2-56-5
9 CUMBIA TIBIPA LUZ IBETT 78945385 29/01/2015 2-28-8
10 UGKAJU PIITUG FRENCY 78637588 15/11/2013 2-25-8
11 AGUAJALES RUIZ MASHIGKASH DONILA 79176835 26/06/2015 2-79-5
12 MAYAN SALAZAR SHEYLA 81332583 09/10/2015 2-109-3
13 ROCA JINTASH MAMLI 79388866 13/11/2015 2-97-6
14 PEREZ BARBOZA MITZI 79364773 02/11/2015 2-73-4
15 CARHUAJULCA SAAVEDRA VANIA 79356234 27/10/2015 2-15-4
16 DIAZ WAJUSH ANGIE YAMILA 79084238 28/04/2015 2-24-3
17 BLANCO ATSAMPI LIZ CHEILA 79413489 09/12/2015 2-52-7
18 CALLE JEMPEKIT ZULLY 79370253 06/11/2015 3-106-5
DELICIAS
19 NUNCANQUIT DANDUCHO YAYA ALONDRA 79341694 17/10/2015 3-39-8
20 TAKI SAKASH HAVILA E-26241060 17/07/2015 4-87-3
21 CARPIO NAVAL DEYSI TAMARA 79120874 24/05/2015 4-192-4
22 GUERRERO KAYAP SEGUNDO 79090720 03/05/2015 4-179-7
23 HUAMAN TARRILLO LOREN YULIET 78934969 22/01/2015 4-195-8
BARRIO
24 GUERREO KAYAP SEGUNDO ELMER 79090720 03/05/2015 4-179-7
SUWIKAI
25 SUWIKAI WASUN POLL ANDRES 79276558 06/09/2015 4-25-4
26 GIL CABRERA YUMI 79214654 16/07/2015 4.8.5
27 VASQUEZ JEMPETS JACK 79332317 12/10/2015 4.22.0
28 ARICA CUNANCHI JUNIOR 79437664 22/12/2015 4-232-5
77
29 ÑAÑEZ SHIMPUKAT JHACK JHACKSON 79476432 17/01/2016 4-108-8
30 SHUSHUNGA BUSCAN ALCANTARA DANNY JOHEL 78912429 08/01/2015 05--11-5
VILLA
31 JIMENES COLLANTES LUZ MARISOL 79286874 12/09/2015 6.10.9
HERMOSA
32 INAYO SANCHEZ DE LA CRUZ SHARON 79064927 15/04/2015
33 GUEVARA AGUILAR JAMES SNAYDER 78972862 15/02/2015 8.3.4
34 LOPEZ TINEO LINCOLL JHOSEY 79125009 23/05/2015 8.11.5
PUERTO
35 PIWI SHIMPUKAT YASTIN E27169432 23/05/2016 8-51-6
PAKUY
36 YAHUARA PAREDES ADAMS 79413591 05/12/2015 8-53-4
37 MIRES PEREZ XIOMARA BELEN 79465581 07/01/2016 8-18-5
38 WAMPAGKIT TSAMAJAIN YANELI E27523321 03/07/2015 10-77-5
39 PAKUN UGKUCH TIWI JOSSYCA MARLITH 79211546 22/07/2015 10-86-3
40 SIHUANTE WACHAPEA BONY CHARLY 79361861 22/10/2015 10-14-12
41 ANTUASH WACHAPEA BRIAN SANDRACK 26179516 26/11/2014 11-45-9
42 APIKAI TAIJIN JOSE MIGUEL E26175312 16/11/2014 11-13-9
43 HUEPA WACHAPEA JHONY 79048068 07/04/2015 11-82-4
44 YAMPIK SANCHEZ ANAVED 78998156 02/03/2015 11-95-8
45 TUMUAH KIUMPI HAYLI E26203466 12/06/2015 11-74-5
46 WACHAPEA ETSEN TUMUSH MARIA 78837030 12/11/2014
47 AMASIFUEN JUAN RYLIAN 81632285 10/02/2015 11-87-3
48 TIBIP WAMPAGHT BLADIMIR 79303491 19/09/2015 11-37-4
49 QUISPE LLUMPI MARY 79657859 02/04/2015 11-119-5
50 DANDUCHO TAIJIN JANDY J. 79433186 17/12/2015 11-33-8
51 PEREZ JUAN MELIZA YUMIS 79471701 13/01/2016
52 KIJIK MASHIAN JHON ALVIS 07/10/2015 12-43-6
53 MASHIGKASH PIJUS RANCES 79126977 28/05/2015 12.2.8
54 JEMPEKIT AGUILAR TOY YACK 79025189 20/03/2015 12-45-4
55 MASHIAN KIJIK VERONICA 78938443 20/01/2015 12-28-3
56 ENTAKEA CHIJAP MIMI CHINI 78889663 21/12/2014 12-34-9
TSAG ETSA
57 SEJEKAM KAYAP ADILTOM 79330826 05/10/2015 12-37-8
58 MAGHIAN KIJIK NACHO 79231561 15/07/2015
59 NANAMTAI TUPIMA LIOMEM 79049313 08/04/2015
60 FERNANDEZ KEJEN LUIS 79224374 24/07/2015 12-32-7
61 NANANTAI TUPIKA LIOMER 79049313 08/04/2015 12--12-8
62 SANCHEZ YAMPIK BLACK NEYMAR 78923268 15/01/2015 13-14-9
63 TUNTUNGOS CASTILLO SANCHEZ MARIA ESTHER 81506633 03/09/2015 13-28-3
64 MORETO CORDOVA MERLI YAMILE 78820245 25/10/2014 13-35-4
65 GODOS SUBIATE ADRIANO 79154110 13/06/2015 14-70-3
66 NUMPARKET BECERRA KAÑAP NICKY JHAN 81590231 02/06/2015 14.9.7
67 MASHIKASH PUWACH YONER GABRIEL 79100417 03/05/2015 14-57-5
78
68 FERNANDEZ RAMIREZ ANA ROSALI 79282581 09/09/2015 14-55-5
69 CRUZADO APATIU YOSHIMAR YOTUN 79393221 20/11/2015 14--3--3
70 MORETO CORDOVA MERLI YAMILE 78820245 25/10/2014 14-35-4
71 WACHAPEA MASHIGKASH FELIBERTO 79146740 07/06/2015 15-15-5
72 YAGKIKAT APATIU CRISTIAN 79309643 20/09/2015 15-20-4
73 81503253
15-35-4
74 LA CURVA NAYASH APATIU GREYSI 74468336 06/01/2015 15-24-4
75 PUJUPAT MASHIGKASH YEFERSON 79302812 14/09/2015 15-30-4
76 PUJUPAT MASHIGKASH ERICK 79302743 14/09/2015
77 CRUZADO APATIU YOSHIMAR YOTUN 79393221 20/11/2015 14--3--3
78 CUÑACHI TAIJIN ALINA 79028872 24/03/2015 16-101-3
79 DAICHAP DANDUCHO ZEUDY J. 79105644 01/05/2015 16-37-4
80 DANDUCHO JAUSITO EMILY 78854033 25/11/2014 16-16-8
81 TAIJIN APATIU BAIS HENDERSON 79025290 20/03/2015 16-13-4
82 TAIJIN ANTUSAI CARLITO 81590198 17/03/2015 16-17-5
83 WISUM AGKUASH MIGUEL ANGEL 01/06/2015 16-31-4
84 YAMPIS AKINTUI SAFIRA 79004147 28/02/2015 16-36-10
85 YAGKUAG TAIJIN MARIA LUIZA 79276915 06/09/2015 16.9.7
NUEVO
86 YAMPIS PUJUPAT MELISA LOSA 11/07/2015 16.2.4
PROGRESO
87 CHUIN DASUM YODI JASMILA 79016581 01/03/2015 16-35-6
88 NAJAMTAI AYAMPIA DAYR 7941943 28/11/2015 16-16-11
89 BUSTAMANTE TEETS JOHAN 79224666 03/08/2015 16-73-4
90 KUJI TSUMU JORDY 79364710 27/10/2015 16-50-10
91 TSUMU UWAK NEYMAR 79413772 03/12/2015 16-83-8
92 KININ ANTUNSAI BIANCA BRILLIT 78841348 16/11/2014 16-41-9
93 SAAN TEETS JASMIN GISELA 79442395 22/12/2015 16-30-10
94 TEETS KAYAP NEIDY YALITZA 03/01/2016 16-30-11
95 5 DE JUNIO JEMPEKIT DANDUCHO YAYRITH 79397405 23/11/2015 23-16-4
96 MAJUASH HERRERA KATERINE SADITH 78358426 07/02/2015 17-45-5
97 SUKUT YAGKUG BABY NADINE 81480327 29/12/2014 17-556-3
17-1394- 98 VASQUEZ TARRILLO JOHANS EMANUEL 79435262 20/12/2015 3
99 PUJUPAT UGKUCH JOE JOSEPH 80833143 06/07/2015 23.5.5
TRANSEUNTES
100 MARUYARI HUAMAN ARELY 79433490 17/12/2015
101 WISUM ESAMAT ESTEFANY 79421842 07/12/2015
17-1397-
102 PEREZ PENA JOSUE AARON 07/11/2015
3
Fuente: Elaboración propia en base a datos de C.S. Chiriaco, Imaza
79
En este cuadro podemos observar que de estos 102 niños, 40 menores (color
verde) tienen sus controles completos o casi completos; 15 menores (color amarillo)
ha cumplido con la mitad de sus controles y 47 menores ha abandonado o solo tiene
1 o 2 controles realizados. Esto nos muestra una preocupante situación pues solo el
40% tiene un control adecuado de su salud y nutrición y el 60% no está siendo
atendido correctamente.
En el siguiente cuadro presentamos una muestra significativa de 20 niños y niñas y
sus madres seleccionada por Juicio y Conveniencia, de acuerdo a su disponibilidad
a ser entrevistadas en sus hogares. .
80
Cuadro N° 8: Muestra de madres y niños observados
Muestra de las madres de familia entrevistadas y niños observados
Códi Eda DNI Grado Proceden N° Lengua Fecha
go Entrevistada d madre Instrucción Ocupación cia hijos materna Niño/a DNI niño/a nacimie
Primaria
M 01 Emilia Tibipa Tentes 39 33598849 Incompleta Ama de casa Chiriaco
6 Awajún Luz Ibett Cumbia Tibipa 78945385 29/01/2015
Anselma Chinguel Primaria
M 02 Maldonado 33 44598220 completa Ama de casa Paraiso 4 Español Ruth Lesly Peña Chinguel 79173243 24/06/2015
Elizabeth Díaz Primaria
M 03 Córdova. 30 43537367 Incompleta Negociante Chiriaco 3 Español Mari Carmen Rojas Díaz 79262447 27/07/2015
Julissa Lizet Secundaria
M 04 Castañeda Castañeda 33 41866910 completa Ama de casa Chepén 3 Español Jhulieth Ágata Mena Castañ 79090955 03/05/2015
Secundaria
M 05 Yolanda Tarrillo Aguilar 34 43628348 incompleta Ama de casa Chiriaco 6 Español Loren Yuliet Huamán Tarrillo. 78934969 22/01/2015
Armandina Jempekt Secundaria 3
M 06 Shakaime 24 48166670 completa Ama de casa Kusui Awajún Zully Anghely Calle Jempekt. 06/11/2015 21/10/2016
Deysi Kelly Naval Secundaria
M 07 Fernández 31 43611040 incompleta Ama de casa Tuntungos 2 Español Deysi Tamara Carpio Naval 79120874 07/01/1900
Julissa Indhira Naval Secundaria
M08 Fernández 19 70547585 incompleta Ama de casa Chiriaco 1 Español Thiago Alexis Dávila Naval 79214324 24/07/2015
María Orfelinda Secundaria Ama de casa
M 09 Chumap Timias 35 40839288 completa /téc. enferm. Wachapea 6 Awajún Bikut Nantu Roca Chumap 79011770 11/03/2015
Secundaria 2
M 10 Loyda Barbosa Alaya 22 48314149 completa Ama de casa Chiriaco Español Mitzi Zamira Brillith Pérez Ba 79364773 02/11/2015
Primaria
M 11 Mery Jintash Tiwi 35 42226767 Incompleta Ama de casa Jayes 4 Awajún Mahli Anabel Roca Jintash 79388866 13/11/2015
Ama de casa San 6
M 12 Charo Jempets Kayap 38 80469090 Ninguno ycomerciante Rafael Awajún Jack Anderson Vásquez Jem 79332317 12/10/2015
M 13 Medaly Apikai Taijin 18 No tiene Ninguno Ama de casa Wachapea 1 Awajún José Miguel Apikai Taijin E26175312 16/11/2014
Teofelina Atsampi Secundaria
M 14 Chamik 32 44578338 3er año Ama de casa Wawas 5
Awajún Liz Cheila Blanco Atsampi 79413489 09/12/2015
Vanessa Tsamajain Primaria Sulaida Ukuncham
M 15 Uwak 18 74471918 Incompleta Ama de casa Wachapea 2 Awajún Tsamajaim 79018670 03/07/2015
María Luisa Túpika Primaria 5to David Andrés Sánchez
M 16 Agkuash. 17 77463043 grado Ama de casa Kunchin 1 Awajún Tupika 79386505 21/10/2015
Alcira Wajush Primaria
M 17 Kunchikui 16 76305621 Incompleta Ama de casa Cenepa
1 Awajún Angie Yamila Díaz Wajush 79084238 28/04/2015
Clara Elícita Cabrera Secundaria Yumi Selva Licet Gil 1 M 18 Torres 19 73130534 completa Estudiante Chiriaco Español Cabrera 79214654 16/07/2015
Eucebia Shimpukat Primaria Jhack Jhackson Ñáñez 6 M 19 Chumpi. 32 44599808 completa Ama de casa Wawico Awajún Shimpukat 79476432 17/01/2016
Úrsula Elizabeth Docente/ama
M 20 Saavedra Julián. 32 42297239 Superior de casa Bagua 2 Español Vania Carhuajulca Saavedra 79356234 27/10/2015
Fuente: Elaboración propia a partir de entrevistas, documentos de C.S. Chiriaco y Padrón Nominal del Municipio de Imaza
81
Consolidando la información tenemos un perfil de las madres entrevistadas en el
que podemos destacar que el promedio de edad son los 27.8 años y el promedio de
hijos es de 3. En educación vemos la mayoritaria presencia de madres con estudios
de nivel primaria incompleta (30%) y si a estas les sumamos las madres sin ningún
estudio (10%) y las que solo terminaron primaria (10%) tendríamos que el 50% de
nuestras mamás tienen un bajo nivel educativo. Solo una de ellas alcanzó el nivel
superior siendo una docente que se encuentra de licencia durante este año. El 80%
de las madres manifestó que su ocupación principal es ser ama de casa y el 55%
indico que su lengua materna es el Awajun
Cuadro N° 9: Perfil de madres
RESUMEN PERFIL DE MADRES
ENTREVISTADAS
Nivel educativo Casos %
Superior 1 5
Secundaria completa 5 25
Secundaria incompleta 4 20
Primaria completa 2 10
Primaria incompleta 6 30
Ninguno 2 10
total 20 100
Ocupación
Ama de casa 16 80
Negociante 2 10
Docente 1 5
Estudiante 1 5
total 20 100
Lengua Materna
Awajún 11 55
Español 9 45
Total 20 100
Cantidad de hijos
6 5 25
5 1 5
4 2 10
3 4 20
2 4 20
1 5 25
Total 20 100
Promedio edad 27.8 años
Promedio hijos x madre 3.25
Fuente: Elaboración propia basada en entrevistas
82
Fotografía N° 2: Entrevistada M 05
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
Fotografía N° 3: Entrevistada M 17
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
83
Fotografía N° 4: Entrevistada M 19
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
Fotografía N° 5: Entrevistada M 15
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
84
Tomando los datos mayoritarios podemos presentar un perfil de la madre del
estudio caracterizada por su bajo nivel educativo, ser de origen awajún, con un
promedio de edad de 27 años y 3 hijos y dedicada exclusivamente a atender su
hogar, constituyéndose en el principal soporte del crecimiento y desarrollo de sus
hijos.
En el siguiente cuadro presentamos los datos de los actores sociales locales que
fueron la fuente primaria complementaria utilizada para este estudio
Cuadro N° 10 Actores sociales locales entrevistados
Entrevistas a autoridades, personal de salud y agentes comunitarios
Cod. Nombre Cargo Institución Fecha
A 01 Karla Chuna Enfermera Centro de Salud Chiriaco 20/08/2016
Prefectura distrital de
A 02 Lidia López Olivera Prefecta Imaza 20/10/2016
Directora de Municipalidad distrital de
A 03 Ana María Pedraza Guevara Desarrollo Social Imaza 20/08/2016
Coordinador Mesa de Concertación de
A 04 Santiago Taki Paz general Lucha Contra la Pobreza 20/08/2016
Municipalidad distrital de
A 05 Otoniel Danducho Akintui Alcalde Imaza 16/11/2016
Consultora
nutricional
A 06 Karin Mujica Zúñiga Bagua UNICEF 19/10/2016
A 07 Liliana Vásquez Guerrero Enfermera Centro de Salud Chiriaco 19/10/2016
Agente
comunitario de
A 08 García Tupika Chimpa salud Centro de Salud Chiriaco 19/10/2016
Centro de Salud Chiriaco-
A 09 Gilberto Efus Pérez Jefe Proceres Alto 16/11/2016
Agente
comunitario de Centro de Salud Chiriaco-
A 10 Arturo Tibipa salud C.N. Wachapea 19/08/2016
Fuente: Elaboración propia basada en entrevistas
85
Fotografía N° 6: Entrevistado A 04
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
Fotografía N° 7: Entrevistado A 05
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
86
3.6 Instrumentos de recojo de información
- Entrevistas semiestructuradas:
A madres: 20 entrevistas
A promotores de salud: 2 entrevistas
A personal de salud: 2 entrevistas
A autoridades locales y del sector salud: 6 entrevistas
- Observaciones
A los controles CRED.
- Revisión documental
De historias clínicas y padrones usados por el PAN en el C.S.
Chiriaco.
3.7 Plan de trabajo y cronograma
En la página siguiente se presenta el cronograma del plan de trabajo desarrollado
durante el proceso de elaboración de la investigación
87
Cuadro N° 11: Cronograma de trabajo
PLAN DE TRABAJO DE TESIS: ESTUDIO DE PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL EN CHIRIACO IMAZA
Etapa Tarea 1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 m
Planteamiento del problema
Planificación Investigación bibliográfica
Diseño metodologico
Determinación de muestra
Elaboración de instrumentos
Prueba piloto
Recolección Aplicación de tecnicas. Recojo
información información
Codificación y ordenamiento
Examen de consistencia de
nformación
Procesamiento Procesamiento de información
y análisis
Ordenamiento y cruces
Triangulación y análisis.
Contrastación con hipótesis y
preocupaciones iniciales
Versión preliminar de
propuesta de Gerencia Social
Redacción
Revisión y retroalimentación
Versión final de informe
Fuente: Elaboración propia
88
CAPÍTULO IV:
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
En esta investigación queremos determinar cuáles son los factores que están
influyendo en la demanda de los servicios y productos del PAN priorizados por el
sector salud que hacen las madres de los niños menores de 2 años atendidos en el
Centro de Salud de Chiriaco, Imaza. Las madres de estos niños y niñas juegan un
rol fundamental y único en esta labor y por ello se han formulado 3 preguntas de
investigación que buscan saber a través de su testimonio directo, y con apoyo de los
testimonios de otros actores complementarios y la literatura especializada, cuales
son los factores que más influyen en la demanda que hacen del servicio.
La primera pregunta si el conocimiento que reciben del PAN está sirviendo para
una buena salud de los niños, la segunda pregunta indaga por las consideraciones
interculturales que tienen los operadores del PAN para que la oferta sea aceptada
por las madres, teniendo en cuenta que estamos en territorio étnico awajún; la
tercera averigua como es la participación de las madres en las distintas actividades
que implementa el PAN como los controles, las visitas domiciliarias, las charlas o las
sesiones demostrativas; una cuarta pregunta indaga por las percepciones y
opiniones de las madres respecto a los servicios y productos recibidos.
La quinta pregunta se enfoca en los mecanismos de articulación que los actores
locales han construido para apoyar la implementación del PAN y se basa en los
testimonios de los actores complementarios. El adecuado crecimiento y desarrollo
de los niños desde su gestación y nacimiento no es una responsabilidad que solo
debe quedar circunscrita a las madres y las familias del menor sino una
responsabilidad compartida con otros agentes sociales como el sector salud y otros
sectores vinculados al desarrollo y seguridad del niño, el gobierno local, la sociedad
civil y la comunidad. Por ello es que en esta pregunta de investigación indagamos
por la articulación e integración de los agentes locales (gobierno local, centro de
salud, subprefectura, agente comunitario, mesa de concertación, cooperantes
89
externos) en torno al bienestar y al adecuado desarrollo integral de los niños y niñas
y que se está logrando hasta el momento. La sexta pregunta indaga sobre los
resultados obtenidos por la implementación de los servicios y productos del PAN en
los menores de 24 meses de la muestra atendidos en el Centro de Salud de
Chiriaco.
4.1 Contribución a la salud y desarrollo integral de los niños que se logra con
el conocimiento que tienen las madres de los niños menores de 2 años sobre
los productos y servicios priorizados que reciben en el marco de la
implementación del Programa Articulado Nutricional
Los niños menores de 5 años están protegidos obligatoriamente por el Estado a
través del Sistema Integral de Salud (SIS) que financia los productos y servicios del
PAN que provee el sector salud en todos sus establecimientos de salud. Para ello
los niños solo deben tener su documento de identidad oportunamente (antes de los
30 días) para que el costo de sus atenciones sea programado presupuestal y
operativamente con anticipación por el sistema de salud, e incluso hay disposiciones
(RJ 126-2015-SIS) para que los niños tengan DNI gratuito. Los servicios y productos
gratuitos del PAN para los niños menores de 2 años son: controles periódicos del
crecimiento y desarrollo integral del niño (CRED); un programa de vacunación para
la prevención de diversas enfermedades; suplementación mensual de
micronutrientes esenciales y hierro desde los 4 meses; orientación a las familias
sobre nutrición, cuidados y crianza de los niños; sesiones demostrativas sobre
nutrición, cuidados y crianza de niños; material informativo y educativo; visitas
domiciliarias; y análisis clínicos periódicos de hemoglobina para la detección de la
anemia.
Entre los mensajes fuerza que se les da y reitera constantemente están: “dar
lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses”, “dar alimentación complementaria a
la lactancia desde los 6 meses hasta los dos años”, “lavarse las manos antes y
después de cada atención”, “usar agua segura al preparar los alimento”, “acudir
urgente al centro de salud ante señales de enfermedad del niño”, “dar los
micronutrientes (chispitas) a los niños diariamente”, “alimentar al niño 5 veces al
día”, “estimular a los niños jugando con ellos y hablándoles”, “llevar al niño a todos
90
sus controles en la fecha programada”, “cumplir con todas sus vacunas según su
plan de atención”, etc. (MINSA 2011a)
Esta información de los servicios y productos del PAN es importante que las familias
la conozcan al detalle para que sepan cómo es el Plan de Atención en Salud que
recibirán sus hijos y programen la participación oportuna y permanente en todas las
atenciones programadas para ellos. En zonas rurales e indígenas como Imaza, es
bastante frecuente que las familias no cumplan con llevar a los niños a todas las
atenciones programadas para ellos e incluso que rechacen o ignoren la atención del
Estado para sus hijos por razones como: falta de dinero para el traslado, falta de
información sobre el servicio, falta de documentos de identidad del niño y la madre,
apego a tradiciones culturales, sectas religiosas que rechazan al Estado, poca
responsabilidad familiar, etc. Estas situaciones hacen que los servicios y productos
priorizados del PAN deban ser conocidos y difundidos para que la participación de
las familias sea mayoritaria y voluntaria.
Un primer elemento a tomar en cuenta es la cantidad, calidad y oportunidad de la
información del PAN que ofrecen el personal de salud y otros agentes de la
comunidad a las madres. Esta información será la manera directa por la que se
ofrece el servicio y el primer argumento para que las madres acepten el PAN.
El cuadro N° 12 presenta los resultados de la pregunta.
Cuadro 12: Recepción de información PAN brindada por personal de salud de C.S.
1. Recepción de
servicio y productos
PAN por parte de Casos % ¿Dónde? % ¿Cuándo? %
personal de salud
SÍ 19 95
NO 1 5
NO SABE/NO OPINA 0 0
Centro de salud
Chiriaco 19 95
Domicilio 1 5
Control CRED 20 100
Total 20 100 20 100 22 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
91
En este cuadro N° 12 podemos observar que casi todas las madres han recibido
información, habiendo un solo caso que niega haber sido informada al respecto.
Casi todas menos una indica que lo recibió en el C.S. y todas coinciden en que fue
durante el control CRED. El personal de salud indica que la información sobre el
PAN se da inicialmente durante la etapa de gestación donde se controla el
desarrollo del feto y la salud de la madre, tanto en el centro de salud como en las
campañas extramurales que realizan constantemente entre las comunidades
visitando a las madres y niños menores de 5 años. Como indica la enfermera Karla
Chuna
“El personal de salud siempre se va al hogar, se le hace el seguimiento, ahí se va
viendo la calidad, que tal le va, la conservación. Se puede observar cómo le estas
preparando, como le estás haciendo. Si le das la orientación él te lo va a hacer, a
ver si te lo dice en un plato en el ejemplo, todo, te dice si está consumiendo porque a
veces tiene las cajas ahí amontonadas. O que alimentos lo pueden usar, todo eso
se hace directamente.” (A 01)
La norma técnica del CRED señala al respecto:
El profesional responsable del control del crecimiento y desarrollo en el
establecimiento de salud socializa con los padres o cuidadores la importancia del
plan de atención individualizado de cada niña y niño en el que se define número y
frecuencia de controles, administración de micronutrientes, sesiones de estimulación
temprana, consejería nutricional, administración de vacuna, diagnóstico y tratamiento
oportuno de enfermedades prevalentes de la niñez, salud bucal, visita familiar
integral, sesiones educativas, sesiones demostrativas entre otras actividades.
(MINSA 2011: p. 20)
Podemos observar que esta información sobre el PAN es fundamental en el
mercadeo del servicio para que las familias acepten el PAN y se comprometan a
participar en él según el plan de atención del niño.
En el siguiente cuadro N° 13 indagamos si ha habido algún otro agente aparte del
centro de salud y su personal que ha informado sobre el PAN a las madres y la
población pues no es suficiente solo a información del sector para que el PAN sea
conocido y tenga aceptación. La DCI es un problema social y por tanto en su afronte
deben participar diversos agentes y en el caso de la difusión de los mecanismos
existentes para enfrentarla es clave el aporte de los medios de comunicación pues
92
llega a las comunidades y las familias. Aunque es pertinente indicar que en esta
zona la energía eléctrica es muy poca y precaria y el consumo de mensajes
radiales no es mayoritario por lo que el medio más usado es el “boca a boca” en los
puntos de reunión: asambleas, mercado, medios de transporte, instituciones
educativas, eventos familiares y comunales, entre otros. El uso de internet es menor
aún y solo entre la población joven de las zonas urbanas.
Cuadro N° 13 Recepción de información y mensajes PAN por medios
13. Recepción de información y
¿En qué
mensajes para el cuidado de niños en Casos % ¿Dónde? % %
idioma?
medios de comunicación.
SÍ 8 40
NO 10 50
NO SABE/NO OPINA 2 10
Radio local 0 0
Radio regional/provincial 5 50
TV nacional 3 30
Otros 2 20
Español 9 90
Awajun 1 10
Total 20 100 10 100 10 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
En este cuadro N° 13 vemos que la mitad de las madres indica no haber recibido
información en los medios de comunicación y un 40% si ha escuchado al respecto a
través de estos. Sobre cómo fue la recepción, en la radio local de Chiriaco (Radio
Selva Mix) no han oído nada sino a través de la radio regional (Radio Marañón de
Jaén, Cajamarca), y también en un programa médico de la TV nacional y 2 indican
que se enteraron en los programas sociales a los que pertenecen. Sobre el idioma
en que recibieron esta información, el 90% de las respuestas indica que fue solo en
español mientras que una menciona también haber oído sobre el PAN en awajún. El
técnico de salud Santiago Taki Paz nos corrobora la poca difusión en medios.
“No, no hay mensajes en radio ni a nivel de red, tampoco…Ni de la provincia. Muy
poco llega a veces, escuchando radio Marañón. Bien bajito, dos o tres palabras:
nutrición… a veces.” (A 04).
En las normas técnicas del CRED no se menciona sobre el uso de los medios de
comunicación y otros agentes sociales en la implementación del PAN y tampoco se
hace alusión a la implementación de campañas de mercadeo social del PAN
93
quedando toda la responsabilidad a la capacidad técnica y difusión del personal del
establecimiento y al compromiso de los padres de familia. .
Asimismo, junto con los medios de comunicación también se podría contar con el
apoyo de las diversas organizaciones de la comunidad local (sociales, productivas,
religiosas, culturales, etc.) en la difusión o el apoyo en la participación de las madres
en el PAN. En el cuadro N° 14 indagamos sobre si en las reuniones o asambleas de
las organizaciones o comités en las que participan las madres se da información
sobre el cuidado de los niños y las actividades del PAN.
Cuadro N° 14 Participación en organizaciones locales
16 Participación o pertenencia a
alguna, asociación, institución u
organización donde se informe o Caso % ¿Cuál? %
capacite sobre cuidado de los niños
SÍ 6 30
NO 13 65
NO SABE/NO OPINA 1 5
Programa Juntos 2 33.33
Programa Vaso de Leche 3 50
Iglesia cristiana 1 16.6
Total 20 100 6 99.93
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
En este cuadro N° 14 podemos observar que solo 6 madres indican pertenecer a
alguna institución u organización donde se ha recibido algún tipo de información
sobre el cuidado y la alimentación del niño, 2 de ellas a Juntos (Nacional), 3 de ellas
al Vaso de Leche (Municipal) y 1 a una iglesia cristiana (particular). Sobre ello el
técnico de salud Santiago Taki Paz declara sobre la poca participación del personal
de salud en estos espacios comunales
“A veces nos invitan porque muchas veces tratan sus asuntos de la comunidad, pero
son internos, muy poco tocan aspectos de nutrición, alimentación, control gestante.
Yo estoy insistiendo que nos consideren, aunque sea cinco o diez minutitos para
poder hablar, extender nuestro mensaje. Eso estoy pidiendo yo a todos los apus de
las comunidades, que nos puedan invitar.” (A 04)
94
Estos tres cuadros nos muestran que la única fuente accesible y segura de
información para todas las madres sobre el PAN y los cuidados y alimentación del
niño es el establecimiento de salud y su personal pues los medios de comunicación
provinciales y regionales lo hacen muy esporádicamente y son escuchados por una
minoría al igual que lo recibido en la TV de señal abierta y los medios locales no se
ocupan de este tema. Espacios como las organizaciones o instituciones locales
donde pueden recibir información o intercambiar experiencias, en este caso se
mencionan a los programas sociales e iglesia cristiana, no son accesibles a la
mayoría de las madres y no dan cabida a los mensajes del PAN.
Por otro lado, la información recibida por las madres se brinda mayormente en
español, teniendo algunas madres awajun hablantes dificultades para la
comprensión de los mensajes en español pues su nivel de manejo y su nivel
educativo es bastante bajo, como se vio en perfil, Además, solo en una ocasión se
ha escuchado que las madres mencionen el programa Nutriwawa por el cual el
MINSA difunde información y mensaje sobre la nutrición del niño por lo que este
programa no se está implementando o se hace muy limitadamente, siendo este
programa de comunicación el que debiera encargarse de implementar estrategias
de mercadeo social que informen y coloquen el producto social entre la población.
Además, no se menciona a la radio local por lo que en general se observa que los
agentes locales como medios u organizaciones no están participando en apoyar el
PAN. También se le preguntó al alcalde distrital sobre el uso de medios para estos
mensajes y nos confirmó que no se recurre a ellos para estos temas. (Entrevista A
05)
El acceso de los niños a documento de identidad
El contar con una identidad (nombre y apellidos) y un documento oficial del estado
peruano que los reconozca es un derecho fundamental de todo niño peruano que en
zonas rurales e indígenas como la estudiada no se cumple para todos. Ya se ha
señalado que en Imaza existe casi un 50% de niños menores de un año que
carecen de DNI, siendo este documento un requisito para ser considerado
presupuestalmente y tener acceso a servicios y programas sociales del Estado y
constituyendo una muestra importante de que estos niños son sujetos de derecho.
95
Además, existe una política del MINSA para que el personal de salud promueva el
cumplimiento de este derecho por ser el inicio del proceso de aseguramiento
universal.
Este es un segundo elemento a considerar sobre la información recibida por las
madres y las familias para que sus niños tengan DNI al nacer y por tanto acceso a
los servicios del PAN financiados por el SIS.
En el siguiente cuadro N° 15 se indagó por saber si fueron informados de ello.
Cuadro N° 15: Información recibida para tener DNI
2. Requisitos para recibir Hacer pago
servicios PAN. Presentar DNI % Tener SIS % %
monetario
SÍ 9 45 12 60 0
NO 0 0 4 20
NO SABE/NO OPINA 11 55 8 40 16 80
Total 20 100 20 100 20 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
En este cuadro 15 vemos que la mayoría de las madres (60%) indica que se
requiere estar asegurado al SIS para que el niño sea atendido y la mitad menciona
la necesidad del DNI para tener acceso a ello no habiendo ninguna que mencione
que se les ha cobrado por esto servicios. El jefe del C.S. ha indicado que la
información sobre documentación y acceso a identidad ya forma parte del paquete
informativo que se les brinda a todos los beneficiarios del PAN y que incluso en el
C.S., por ser cabecera de una importante micro red de salud la RENIEC ha
instalado una Oficina de Registro Auxiliar (ORA) dedicada a generar Acta de
Nacimiento y DNI a menores de 16 años de forma totalmente gratuita.
Tenemos en el establecimiento una oficina de RENIEC. Cuando un niño nace
inmediatamente es inscrito para su DNI en línea para que en un plazo de 20 días ya
reciba su DNI y es totalmente gratuito. Es importante que tengan su identidad
registrada y su inscripción en el SIS para que puedan atenderse. Cuando hace 4
años empezamos a trabajar la identidad encontramos que de 100 niños solo 20 o 30
tenían DNI ahora el 90% de los niños cuenta con su DNI y con eso ya tiene puede
tener su SIS permanente. La información sobre documentación se les da a todas, es
parte del servicio normal que se les da a todas las mamás. (Entrevista A 09)
96
El técnico de salud Santiago Taki Paz lo corrobora y menciona un interesante
detalle sobre la actitud de las madres.
Si, cuando nace acá inmediatamente o cuando nace en la comunidad, que pasa, los
trabajadores de salud tienen su jurisdicción, entonces de inmediato cuando nace, se
van a recolectar sus datos, todo y nos informan acá para poder hacer trámites. Aun
así, se nos escapan. Vienen acá a atenderse partos, también se realiza todo en un
solo momento que nace sacamos Partida de nacimiento, DNI, su seguro, aun así, se
escapa la gente.” (Entrevista A 04)
La reglamentación del aseguramiento universal del MINSA precisa que esta tarea es
una obligación del personal de salud como paso previo para los derechos en salud.
El fin supremo de los derechos humanos es la persona, como también lo es el
derecho a la salud, el cual se encuentra encaminado al logro de su bienestar en el
sentido amplio del contexto. El rol institucional y profesional del personal de salud es
facilitar a que las personas ejerzan su derecho a la salud y mejoren su calidad de
vida; mediante el reconocimiento de los determinantes que influyen sobre la misma,
y sobre todo propiciar que varones y mujeres gocen de buena salud a través de
diferentes estrategias de promoción y prevención. (MINSA 2011b: 18)
Cuadro N° 16: Información sobre documentos de bebé
9. Información oportuna recibida en
C.S. sobre como gestionar identidad Casos %
y documentación del bebé
SÍ 11 55
NO 1 5
NO SABE/ NO OPINA 1 5
RECIBIO EL ESPOSO 6 30
RECIBIO DE OTROS 1 5
Total 20 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
En este cuadro N°16 vemos que 17 de las madres, el 85%, indica haber recibido
información o apoyo directa o indirectamente a través de los esposos para tramitar
el DNI del niño en el C.S. Chiriaco de parte del personal o en otras dependencias
del estado como RENIEC. Debemos indicar que en 3 casos nos indicaron haber
realizado parto domiciliario. El C.S. Chiriaco proporciona los servicios de
documentación como la enfermera Karla Chuna nos lo confirma
97
Niño que nace, niño que sale con su seguro del centro de salud. Se les orienta
como aquí hay una oficina de la RENIEC, se les orienta, la obstetra le entrega su
certificado de nacido vivo para que puedan gestionar de una vez su DNI. Y con el
ticket del DNI pasan al segundo piso para que gestionen su seguro integral de salud
y con eso puedan ser atendidos gratuitamente.” (Entrevista A 01)
En estos cuadros 15 y 16 podemos observar que existe un mayoritario conocimiento
de la necesidad de contar con DNI y estar asegurado al SIS para tener acceso al
servicio y que el personal de salud está informando oportunamente de ello a las
madres pero que aún existe un importante grupo de madres que muestra poco
conocimiento de ello o depende de otras personas para gestionar el acceso al SIS
para su niño, como aquellas en las que el esposo lo hizo y ellas no opinaron al
respecto. Hubo un caso en que la madre ni el niño tienen su DNI pese a que el
acceso a RENIEC es relativamente sencillo, siendo un caso de madre adolescente
cuyo niño presenta DCI.
Fotografía N° 8: ORA RENIEC en CS de Chiriaco
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
Asimismo, no solo se trata de difundir los mensajes del PAN sino de comprobar si el
circuito de comunicación está fluyendo y en la retroalimentación ir conociendo
cuáles son los mensajes que más se recuerdan o son aplicados para hacer ajustes
al respecto y mejorar las estrategias de comunicación. Por ello un tercer elemento a
considerar para analizar la influencia del conocimiento sobre el PAN en la salud de
98
los niños es el grado o nivel de recordación de mensajes y servicios del PAN. En el
siguiente cuadro N° 17 se procesa la pregunta por los mensajes del PAN
recordados por las madres.
Cuadro N°17: Recordación de mensajes del PAN
3. Recordación de mensajes
PAN Casos % ¿Cuál? %
SÍ 19 95
NO 1 5
NO SABE/NO OPINA 0 0
Comer 5 veces al día y con
horario 4 10
Dar menestra, pescado, verdura,
sangrecita, leche 8 20
Prepararles comida especial para
ellos. 7 17.5
No gritarlos, hablarles bonito y
suave 2 5
Estimularlos, jugar 3 7.5
Vacunarlos 1 2.5
Dar chispitas, vitaminas 4 10
Lavarle las manos, asearla 5 12.5
Lavarnos para atenderlos 3 7.5
Llevar al centro de salud 3 7.5
Total 20 100 40 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
En este cuadro 17 apreciamos que casi todas menos una madre recuerdan algún
mensaje recibido en el PAN, siendo los mensajes más recordados los referidos a la
alimentación y suplementación que llegan a ser más la mitad (57.5%) destacando el
dar alimentos con proteína animal y hierro (20%) y prepararles comida especial a los
niños (17.5%), dar de comer 5 veces al día (10%) y dar las chispitas (10%). En un
segundo grupo de recordación, encontramos el aseo del niño (12.5 %) y lavarse
para atenderlos (7.5%). La vacunación solo es recordada por una madre. En
general, la cantidad de mensajes recordados es baja pues promediando los
mensajes recordados hallamos una media de casi 2 mensajes concretos recordados
por cada madre de los 10 mencionados. El testimonio de la enfermera corrobora
99
esta predominancia del aspecto alimenticio y señala cómo es que el personal de
salud hace seguimiento a la recepción y recordación de los mensajes PAN.
“Sí los aceptan porque en cada control que ellos asisten se les pregunta cómo te
fue, si, incluso se evidencia por el peso y talla, ahí nos damos cuenta. Incluso en el
tamizaje de hemoglobina, si un niño estuvo con la hemoglobina baja, tuvo 10 - 10.5,
se ve cuando tú les das las recomendaciones, se ve el cambio al poco tiempo o a los
dos controles. Pero igual se va viendo el incremento tanto en peso y talla. Esos son
los indicadores.” (Entrevista A01)
No solo se preguntó por los mensajes recordados sino también por los servicios y
productos PAN recibidos durante el control CRED como vemos en cuadro 18.
Cuadro: 18: Recordación de servicios y productos recibidos en los controles CRED
8. Recordación de servicios
y productos recibidos en Casos % ¿Cuáles? %
los controles CRED
SÍ 19 95.00
NO 1 5
Peso y talla 19 38
Medición cefálica 1 2
Vacunas 13 26
Entrega de micronutrientes 1 2
Observación de desarrollo psicomotor 6 12
Tamizaje de hemoglobina 4 8
Control de parasitos 2 4
Consejería 4 8
Total 20 100 50 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
Como observamos en el cuadro 18, solo una madre dice no recordar que hicieron
durante el control CRED pero todo el resto sí menciona algún mensaje, siendo la
medición del peso y la talla del niño la atención más recordada en un 38% seguida
de la aplicación de las vacunas con un 26% % y con un 12% la observación del
desarrollo psicomotor, destacando la poca recordación de la entrega de
micronutrientes (2%). En general, la recordación es baja pues promediando las
100
atenciones recordadas hallamos una media de 2 y medio atenciones recordadas
por cada madre de las 8 atenciones mencionadas. La enfermera Chuna nos
menciona que los más empleados son los referidos a la consejería nutricional
“De la alimentación sobre todo los alimentos que contienen hierro, de cómo darles
los micronutrientes, la técnica de como colocar los micronutrientes, que no sean
comidas muy calientes, ni muy secas, que alimentos tienen el hierro, el pescado, les
damos por ahí la orientación sobre la alimentación complementaria” (entrevista A 01)
De estos cuadros 17 y 18 podemos interpretar que existe un bajo nivel de
recordación de la información, mensajes y servicios que se brinda en el PAN que no
logra llegar al 30% de las madres entrevistadas. En la consejería a las madres
destacan la referidas a la alimentación y en cuanto a los controles CRED, destacan
aspectos muy observables, frecuentes o tangibles como el pesado y tallado o la
vacunación y quedando a un segundo plano otras características. etc. Pero sí
existen algunas madres que sí recuerdan todos los aspectos de una atención
integral que incluye la estimulación y el juego como la señora Julissa Castañeda
“En CRED, que la estimule mucho para que ella pueda desarrollarse mentalmente, y
así en alimentación, en peso y talla, que la saque a recrearse un poco. Si la saco, no
mucho pero si lo hago. Me dicen que le dé menestras, me dan también unas
vitaminas que llaman chispitas.” (M 04)
El detalle de la recordación que tienen las madres es un indicio de qué mensajes
están calando o aplicando a tener muy en cuenta. Otras madres manifiestan que el
personal no brinda una atención muy esmerada como Loyda Barboza que
manifiesta
“Lo tallan, lo pesan, lo anotan en los tarjetas, ven en qué nivel está. Si está bajo de
nutrición. Eso nomás hacen en todos los controles. Sólo algunas enfermeras nos
aconsejaron, no todas.” (Entrevista M10)
Podemos entender que la baja recordación puede deberse también a que el servicio
brindado no fue completo, satisfactorio o integral y por ello no se tiene recordación
de atenciones que no recibieron o no reciben con la frecuencia debida.
Interpretando toda la información presentada en los cuadros 12 al 18, podemos
empezar por tomar en consideración el perfil de las madres entrevistadas, nuestro
101
público objetivo primario en términos de mercadeo social. Podemos observar en la
presentación de la muestra que 6 de ellas no culminaron su primaria e incluso 2 no
tienen ningún grado de escolaridad por lo que esta situación puede explicar los
bajos niveles de recordación y su poco manejo de información y expresión pues
estas personas no tienen muchas capacidades cognitivas y comunicativas
desarrolladas. Además también tenemos la barrera del idioma pues los mensajes
son brindados mayormente en español a una población mayoritariamente awajún lo
que dificulta su plena comprensión.
Queremos destacar que el perfil de madres entrevistadas presentado en el capítulo
III corresponde a una muestra de familias que habitan el centro poblado principal de
Imaza, Chiriaco, pequeña ciudad donde la población Awajun es el 60%. Este perfil
presentado de las más desfavorecidas es mucho más común y general a nivel de
comunidades indígenas, donde habita la mayoría de la población de Imaza y donde
los problemas de DCI y anemia infantil afecta al 50% o más de los niños y niñas.
Si continuamos analizando el comportamiento de las madres veremos que a nivel
de conocimiento las madres tienen un conocimiento superficial del PAN, no
mostrando mucho manejo de los conceptos y la información del programa.
Por otro lado, también se puede explicar la poca recordación por que el personal de
salud no está brindando las atenciones y productos del PAN de manera integral y
con calidad a todas las personas que se atienden, lo que se corrobora con algunos
testimonios que indican el desconocimiento de las madres o las quejas de poco
esmero e integralidad en la atención. Esta situación indica que el servicio PAN no
está desarrollando convenientemente o con mayor profundidad y extensión el
componente informativo por falta de capacidades y recursos del personal para esta
tarea, afectando la capacidad de captación y el compromiso de usuarios por falta de
conocimiento del producto social PAN.
102
4.2 Adecuación intercultural de los servicios y productos del PAN a las
características culturales y hábitos de la población destinados a prevenir la
desnutrición crónica infantil.
La situación de estas poblaciones respecto a los servicios de salud es bastante
compleja. Además de las barreras geográficas y económicas que impone la
Amazonía y que condicionan una oferta de servicios de baja calidad, poco integrales
y escasos, también se presenta la brecha cultural y comunicacional entre tradiciones
culturales diferentes y a veces hasta antagónicas. El paradigma occidental y oficial
peruano ha llevado a estas zonas una cultura y conocimientos mucho más
complejos, y tecnológica y científicamente mucho más elaborados, un sistema
económico basado en el mercado y el dinero, un idioma distinto y costumbres y
valores morales muy diferentes a la histórica y tradicional forma de vida basada en
la vida comunitaria, la recolección, la caza y la pesca y una cosmovisión animista de
la naturaleza. Existe una situación de cultura dominante y dominada que ha
trastornado la vida del awajún y que en el caso del acceso a la salud, estas
diferencias han generado barreras para que la población indígena acceda
plenamente a la salud por falta de adecuación intercultural. (Medina 2006)
De este modo, la adecuación cultural se constituye en una cuestión de
reconocimiento y promoción de los derechos ciudadanos y revaloración de la
diversidad cultural no solo en aspectos legales que garantizan la participación
ciudadana en la salud sino también en el desarrollo de un modelo de atención
integral que fortalece los servicios, procesos, unidades operativas e infraestructura
requeridas por los usuarios. (Medina 2006)
Los actores sociales entrevistados de origen Awajun indican que antes no existía la
desnutrición, que con lo que cazaban y recolectaban del bosque estaban sanos y
bien nutridos por lo que el problema de la desnutrición ha surgido en las últimas
décadas a consecuencia del proceso de transculturización.
Porque la verdad que nosotros estamos en un proceso de transculturización. No
estamos viviendo ni la cultura propia ancestral ni la cultura occidental, no lo estamos
viviendo, sino vivimos una etapa de proceso de cambio, donde se está teniendo el
temor de tomar decisiones de las prácticas, de las culturas. Por eso la gente está en
el medio, no está practicando ni lo suyo, ni lo otro. Sino lo vive una cultura actual. Y
103
eso creo que está dando una confusión. Entonces de una vez tendríamos que tomar
las decisiones si vamos a retroceder a nuestras culturas, lo vivimos, si no mejor
pasamos vivir lo que es la cultura occidental.
¿Conoce fórmulas mixtas?
Bueno, yo mayormente estoy ideando esto. Ahí lo que estoy viendo, en la cultura
ancestral lo que se ve, casi no vimos desnutrición. Nunca se dijo ha habido
desnutrición. Excepto, ¿no? Pero actualmente este, el mayor porcentaje sale
desnutrido (Entrevista A 05)
Los servicios de salud se ven envuelto en la problemática y muchas veces sus
actividades y productos son rechazados debido a que no ha habido una adecuación
intercultural o a que son tomados como símbolos negativos que se deben rechazar.
Además, ellos provienen de una tradición lingüística oral que no tiene escritura y su
forma de educarse tampoco considera la lectoescritura como medio de aprendizaje
natural. Existen costumbres locales que influyen e interfieren con el cumplimiento de
las recomendaciones.
¿Alguno de estos consejos son rechazados abiertamente?
No tanto así si no por la costumbre. Le recomendamos que coman hígado, gallina,
pollo y no es que no hay, tienen pero lo guardan para la fiesta de su comunidad,
para la autoridad, para la venta, para el día de la promoción, y mientras tanto no lo
comen así estén de hambre. (Entrevista A 07)
El cuadro 19 siguiente indaga por la forma en que se informó sobre PAN.
Cuadro N° 19: Forma en que fueron brindados mensajes del PAN
4. Forma en que fueron
dados la información y Casos % ¿En qué
mensajes idioma?
%
No sabe/no opina 3 15
Oral 12 60
Oral y escrito 5 25
En español 16 80
En Awajun 1 5
Awajun y español 1 5
Total 20 100 18 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
104
Podemos ver en este cuadro 19 que un 85% de las madres entrevistadas indica que
la información fue recibida de manera oral y un 25% indica que también recibió
información por escrito. Según el 80% de las madres la información fue
proporcionada en idioma español y en un caso se indica que la recibió en Awajun
pero en su comunidad, cuando fue visitada por un técnico que hablaba Awajun. La
barrera del idioma no solo está afectando a los Awajun sino también al personal de
salud como la enfermera Liliana Vásquez que opina así
“Para nosotros la dificultad más grande creo que es el idioma, para poder entender
por eso están acá siempre los tres técnicos que son Awajun, perennes, que nos
ayudan y que en cuando algunas cosas no nos entienden, al toque, los llamamos,
para que nos puedan orientar o preguntas que ellos no puedan entendernos,
rapidito...” (A 01)
O el jefe de la Micro Red Chiriaco que confirma esta opinión
“Nosotros tenemos una barrera que es el idioma Awajun que habla la mayoría,
hemos tenido que ir aprendiendo Awajun para entendernos mejor con ellas aunque
en las comunidades ya la mayoría habla español. Nos comunicamos pero debemos
fortalecer más la comunicación hablando Awajun pues siento que no me entienden
del todo.” (Entrevista A 09)
El aprendizaje y reforzamiento de todo nuevo conocimiento requiere el soporte de
materiales concretos que transmitan la información y permitan su difusión y
recordación. En el cuadro 20 procesamos la pregunta sobre si hubo material
informativo y educativo en idioma Awajun que sirviera de soporte a los mensajes
orales.
Cuadro N° 20: Entrega de material educativo
14. Entrega de material
informativo y educativo en Casos % ¿En qué %
idioma materno idioma?
SÍ 6 30
NO 14 70
Español 5 71.42
Awajun 2 28.58
Total 20 10 7 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
105
Respecto a la recepción de material informativo o educativo para complementar la
información recibida se indica que solo un 30% llegó a recibir algún tipo de material
impreso con información, estando referida al uso de los micronutrientes y la
preparación de sus primeras comidas a los bebés. Casi todas las que afirmaron
haber recibido material dijeron que este estaba escrito en español pero hubo una
madre que afirma haber recibido material en Awajun y otra que recibió en los dos
idiomas. De todos modos parece que es muy poco el material que distribuye el C.S.
y según indican eso se dio hace algún tiempo y no de manera reciente. Sobre ello la
gerente social del municipio, Ana Pedraza opina
“Tenemos materiales impresos del sector salud, que se están repartiendo en las
comunidades sobre lactancia materna. En Awajun no tenemos pero se está
trabajando para que sean materiales bilingües.” (Entrevista A 03)
Pero el técnico Santiago Taki precisa mejor este asunto
“Materiales de difusión casi no tenemos. Muy poco. A veces viene, pero de las
enfermedades, así como rabia, pero sobre nutrición no hay o hay muy poquito. Sale
en castellano y tiene que haber en Awajun.” (Entrevista A 04)
Y el jefe de la Micro red indica que si hay y que se valida pero al parecer es una
medida que toma el personal localmente y no es que el material haya sido diseñado
exprofeso para estas poblaciones y en su lengua y venga así desde el ministerio de
Salud
Acá los materiales se ha tratado de adecuarlos a la zona, se ha escrito en Awajun
los mensajes que queremos que aprendan. El ministerio envía material en español
que nosotros validamos y entregamos a las mamás, por ejemplo en alimentación
complementaria y lactancia materna. Se reparte paulatinamente, cada trimestre.
Tenemos rotafolios y trípticos en Awajun (entrevista A 09)
Pero sobre este tema la especialista de UNICEF en Imaza nos aclara mejor la
situación y el porqué de esta falta de materiales adecuados en awajún
Se han hecho rotafolios, pero lo que he notado, es que el personal, como el personal
no ha participado en la construcción de esos rotafolios, les es ajeno y no los utiliza.
106
Hay una subutilización de materiales educativos en establecimientos. Incluso
cuando se salió con el coordinador del PAN a visitar los establecimientos,
observábamos primero porque no utilizaban materiales, después les decíamos, ellos
comentaban que no tenían, pero cuando íbamos al almacén a buscar allí estaban los
materiales, pero no se habían dado cuenta. El tema es que ellos mismos no están
utilizando adecuadamente los materiales que disponen. En otro caso he visto muy
poco que ellos mismos hayan creado materiales. Algunos sí, pero en su mayoría
no. (Entrevista A 06)
En el cuadro 21 siguiente procesamos las respuestas a las adecuaciones
interculturales del servicio a las costumbres, rutinas y recursos de las madres.
Cuadro N° 21: Adaptación intercultural del servicio
15 Adaptación del servicio a
necesidades, costumbres,
horarios y cultura local ¿Se adapta % ¿Cómo? %
SÍ 13 65
NO 3 15
UN POCO 3 15
NO SABE/NO OPINA 1 5
Puedo ir en la mañana o tarde 10 66.66
Vienen a visitarme cuando no
puedo ir 1 6.66
Me aconsejan en awajún 1 6.66
Recomiendan alimentos nativos 3 20
Total 20 100 15 99.98
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
La mayoría de madres, en un 65%, considera que el servicio se adapta a sus rutinas
y características de vida pero al parecer esta adaptación solo está circunscrita a la
disposición del horario de atención donde el 66.66% de las respuestas emitidas se
refirieron a ello sin mayores referencias a un tratamiento intercultural Awajun más
complejo pues solo se menciona un caso de consejería educacional dado en
Awajun y 3 en que recomiendan algunos alimentos nativos en la dieta del bebé.
107
Sobre la adaptación a la rutina tenemos opiniones como la del jefe de la Micro Red
que nos comenta su estrategia al respecto
Nosotros hemos tratado de adaptarnos a las costumbres de la población. Si la
población se encuentra en la tarde, vamos por la tarde acomodándonos a su rutina y
cultura de ellos. Eso nos da buenas perspectivas de confianza con ellos y poder
mejorar las condiciones de salud de las familias. En todos los establecimientos de la
micro red se cuenta con personal que habla Awajun, son técnicos y participan en
todas nuestras actividades. También tenemos en todos los lugares y sectores a
personas de la comunidad que son agentes comunitarios de salud y hablan Awajun.
A ellos los capacitamos mensualmente en diversos temas como crecimiento y
desarrollo, detección de signos de alarma, o identificar problemas de salud en las
comunidades, están fortalecidos en sus capacidades. (Entrevista A 09)
Asimismo, sobre el uso de los alimentos nativos el técnico Awajun Santiago Taki
opina
Para poder entrar frente de la interculturalidad es bastante. Empezando por ejemplo
investigando sobre alimento y nutrición de la zona. Que pasa, acá en la zona, en el
monte, hay bastante que no se van a recolectar, hay como verduras, como frutas y
eso recolectarlo para consumo y al mismo para sembrarlo. La gente conoce, sabe,
pero no se va a traer del campo. Hay bastantes alimentos…. Para poder demostrar
las costumbres al niño, como es, hasta donde nosotros hemos pasado… ahora, no
sabemos culturalmente hasta donde está caminando, que se hace. Estamos en el
medio, ahora cultura indígena tampoco ya existe. En resumen, debo decir estamos
en medio, entonces, para eso, yo estoy aconsejando que no se pudiera olvidar las
culturas antiguas. (Entrevista A 04)
Y el jefe de la Micro red también opina lo siguiente sobre la alimentación nativa
…vemos la alimentación complementaria a partir de los seis meses con papillas y
alimentos aplastados. Cuando tienen un año fortalecemos la alimentación
paulatinamente, el niño debe participar de la mesa familiar con alimentos de la
zona. Por aquí se consume la yuca, el plátano, el suri, la carachupa y otros animales
y con eso tratamos de suplementar las proteínas ya que por acá no hay mucho
alimento que contenga proteína. (Entrevista A 09)
108
Lo que se requiere es un mayor trabajo intercultural pues al parecer el PAN está
poco adaptado interculturalmente. La especialista de UNICEF respondió sobre la
diferencia de culturas
La cultura nunca es una brecha, sino que la oferta debe organizarse de acuerdo a la
demanda.
¿Eso no está ocurriendo en la implementación del PAN?
Yo creo que no.” (Entrevista A 06)
El servicio también encuentra dificultades por prejuicios e ideologías tradicionales
que ocasionan que sea rechazado por la población Awajun por explicaciones como
que hace daño, es brujería, representa a la bestia (demonio) aunque estas
creencias parecen estar disminuyendo como indica la enfermera Vásquez
…se les orienta que tienen que registrar a sus niños porque antes se decía que no
registraran a sus niños porque van a pertenecer a la bestia, a Satanás, ya que la
mayoría son de la iglesia de los nazarenos. Pero eso ahora ya se escucha poco y ya
están registrando más a sus niños. Además, muchas veces el papá y la mamá
tampoco tienen DNI y no pueden registrar a su niño. (Entrevista A 07)
El jefe de la micro red también opina al respecto
¿Algún mensaje que la población rechace?
Esta población tiene una cultura y creencias muy fuertes, hay iglesias que influyen
bastante y por eso algunas mamás no les dan carnes y proteínas. También hay
influencia cultural el tema de las inmunizaciones, las vacunas las relacionan con la
fiebre y el dolor y rechazan las vacunas pero son porcentajes bajos de 15 a 20 por
ciento. Ha ido disminuyendo, cuando llegué hace cuatro años el rechazo era de
50%, las madres no te recibían en las comunidades y no acudían a los controles
pero con las charlas y las visitas eso ha mejorado y ya se puede administrar las
vacunas a más. (Entrevista A 09)
Hay formas para adecuar el servicio de alguna u otra forma, estrategias para
acercarse a la población, para acercar la oferta a la demanda
Yo, cuando voy a dar una charla, primero hablo con el apu, después con el profesor
que me va a ayudar bastante. Si es una charla de alimentación, para que la gente no
tenga una impresión negativa, usando los alimentos que hay en la zona y también
109
alimentos que pueden conseguir acá en Chiriaco. Y también se les invita algo, un
sanguchito, un refresco. Si no, no van a tu charla. (Entrevista A 07)
El jefe de la micro red opina que el PAN esta formulado como política nacional
macro y que debería ser más específico o haber normas técnicas u orientaciones
que ayuden al personal en la adecuación intercultural para las zonas de
comunidades indígenas como Chiriaco.
Sería necesario tratar el PAN en Imaza más específico para comunidades indígenas
Awajun. Las políticas de estado son macro, se dan en una forma general pero deben
adecuarse con elementos e instrumentos de la zona. Por ejemplo en alimentación
complementaria sacar un documento o norma técnica para comunidades indígenas,
clasificar varios lugares de acuerdo a su población y geografía. Así también se
realiza la descentralización de la que se habla siempre y se tiene que llegar más a
las zonas donde existen los problemas y eso se logra construyendo instrumentos
para estas zonas que son distintas a la costa o sierra. (Entrevista A 09)
Estos cuadros del 19 al 21 y los testimonios citados nos muestran que el servicio
PAN está muy poco adaptado a la realidad intercultural de la mayoría de la
población, pues existen muy pocos servicios y productos que se ofrezcan en
awajún para las personas Awajun hablantes, existe muy poco material informativo
en Awajun y al momento del servicio la comunicación especializada se realiza
exclusivamente en español. La única adaptación destacada tiene que ver con el
horario de atención que da oportunidad a que las madres que no puedan asistir por
la mañana vayan por la tarde hasta las 7 de la noche, dando posibilidad a las que
trabajan para poder ser atendidas.
La única estrategia que aplican para enfrentar la diferencia cultural es contratar
técnicos en salud de origen Awajún y capacitar a los pobladores que son elegidos
agentes comunitarios en salud. Existen temas que deben ser tratados
interculturalmente como el consumo diario de los micronutrientes o “chispitas” por
parte de los niños que no se está haciendo; entre las madres del grupo solo la
cuarta parte indicó proporcionarlo diariamente. El consumo de la “chispita” se ha
vuelto una dificultad por falta de un tratamiento intercultural adecuado, como
110
veremos más adelante. Tampoco se trata que los profesionales “mestizos” aprendan
awajún para que mejoren su comunicación con la población.
Aspectos importantes para aceptación y sostenibilidad como la alimentación con
productos nativos esta poco desarrollada e investigada como para poder formular
estrategias que permitan a la población alimentar a sus hijos con productos
nutricionalmente valiosos que se produzcan en la zona y no depender de mercados
externos para la provisión de alimentos nutritivos. Además, como la agricultura está
poco desarrollada y no pertenece a su tradición cultural no se ha aprendido a
cultivar alimentos nutritivos que podrían cultivarse localmente como parte de una
política territorial de seguridad alimentaria que no está incluida claramente en la
articulación del PAN y que podría considerarse, como se hace en otros países, en
la política nutricional.
Según algunos entrevistados y lecturas hay un proceso de transculturización que
debe ser muy tomado en cuenta pues está influyendo en la aceptación del PAN por
parte de la población Awajun y sus líderes. En las normas técnicas no se hace
referencia a los contextos interculturales complejos donde se hablan lenguas
distintas y se presenta el producto como para una población uniforme y homogénea
planteando la necesidad de hacer normas técnicas más específicas para zonas
indígenas.
4.3 La participación de las madres en las actividades del Programa Articulado
Nutricional para un mejor logro de resultados
La participación de las madres y las familias en general es un elemento muy
importante del PAN para su éxito y sostenibilidad. El adecuado crecimiento y
desarrollo de los niños menores de 5 años que pretende lograrse con el PAN
depende en gran medida de que se logre una participación activa, constante y
responsable de las familias y sobre todo las madres en los productos priorizados del
PAN como los controles CRED, las visitas domiciliarias, las consejerías, las
campañas de vacunación y las sesiones demostrativas y las charlas de
sensibilización a la población.
111
En el ámbito y contexto donde se realizó la investigación, la localidad de Chiriaco,
hallamos que son las madres las principales y casi exclusivas responsables
familiares de la nutrición y cuidado de los niños, teniendo muy pocas referencias de
la participación de los cónyuges u otros miembros de la familia en esta
responsabilidad pero en las comunidades nativas Awajun existen redes tradicionales
que colaboran en esta labor. Al respecto citamos una reciente investigación
antropológica realizada en comunidades indígenas Awajun y de otras etnias
amazónicas que informan sobre este asunto lo siguiente:
Hemos analizado un patrón de cuidado y crianza de los niños pequeños que
depende de la participación de numerosas personas, no solamente de papá y mamá.
Participan mujeres y varones, abuelos y hermanos, familiares, no familiares e incluso
visitantes casuales. El cuidado infantil en las cuatro comunidades implica mucho
contacto físico. Mucho de eso está cargado de afecto: a los bebés y niños pequeños
se los besa, se les hace cosquillas, se los tira al aire jugando, se los sube a las
piernas, el pecho y los hombros. Los bebés pequeños están casi constantemente
levantados del suelo en brazos de alguien, en la tela que se amarra de la cadera
para cargarlos, o sobre las piernas de alguna persona. Estas prácticas se explican
´por la necesidad de evitar picaduras de hormigas, arañas y otros insectos, y de
mantener a los bebés alejados de la tierra y la suciedad que ellos podrían llevarse a
la boca. (UNICEF 2016: 274)
Podría apelarse a esta tradición cultural para que en poblados más urbanos y
occidentalizados no se pierda esta costumbre y todo niño tenga una red de apoyo
que colabore con la madre en su nutrición, cuidado y crianza. Sobre la participación
de la familia las normas técnicas del CRED indican así en sus objetivos “Identificar
oportunamente situaciones de riesgo o alteraciones en el crecimiento y desarrollo
para su atención efectiva, incentivando la participación activa de la familia y
cuidadores en las intervenciones para lograr un desarrollo normal.” (MINSA 2011:4)
Una primera indagación se ocupó de la asistencia oportuna de los niños a los
controles CRED que se ofrecen permanentemente en el C.S. Chiriaco,
responsabilidad de las madres de los pequeños.
112
Cuadro N° 22: Asistencia a controles CRED
7 Asistencia regular y oportuna Casos % ¿Dónde? % ¿Cuándo? %
a los controles CRED del niño.
SÍ, a todos 17 85
A casi todos 2 10
A muy pocos 1 5
A ninguno 0
En C.S. Chiriaco 19 95
En Visita domiciliaria 1 5
Mensuales 19 95
Ocasionalmente 1 5
Total 20 100 20 100 20 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
La asistencia regular y oportuna de los niños a sus controles CRED es la actividad
más importante y visible del PAN. En este cuadro 22 podemos observar que el 85%
de las madres afirma haber cumplido con llevar a su niño a todos los controles,
incluyendo entre estas a la madre que recibe sus controles en su domicilio por que
su carga de trabajo le impide acudir regularmente al C.S. Existe un 10% que afirma
acudir a casi todos y un caso que no lo lleva o lo hace esporádicamente. El 95% se
lleva a cabo en el C.S. y en uno se hace regularmente en el domicilio. La
regularidad depende de la programación correspondiente a la edad del niño, la
mayoría acude mensualmente pero a partir del año los hace cada dos meses. Los
controles son muy importantes y cuando una madre falta el personal de salud
realiza visitas domiciliarias para tratar de subsanar esta ausencia como lo informa el
técnico Santiago Taki Paz
…Pero nosotros acá no abandonamos más de un mes. Pasa un mes sin su citación,
al segundo, tercer día estamos saliendo a hacer seguimiento hasta su casa, hacer
consejería, orientaciones. Sea enfermero o encargados para control CRED o
vacuna.” (Entrevista A 04)
Aunque esta participación no parece ser tan voluntaria, responsable o desinteresada
pues algunos actores entrevistados han manifestado que con el programa Juntos se
ha incrementado notablemente la participación en el PAN.
113
Yo tengo seguro que si van a sus controles por el programa juntos. Porque si en el
programa juntos si el niño no tiene sus asistencias en el centro de salud, su
asistencia en el centro educativo no recibe el beneficio del programa juntos, le
cortan. Entonces, no creo que no haya mamás que no vayan a sus controles.
(Entrevista A 02)
Pero que pese a ello siempre existen casos de rechazo, incumplimiento de los
compromisos asumidos o las dificultades del acceso geográfico
En las comunidades hay puesto de salud pero la gente a sus controles no llega. Si
son de los programas como juntos si llegan pero no todos y debemos hacer visita
casa por casa. Yo los entiendo porque a veces es lejos, 40 minutos a una hora, no
está lejos pero los caminos son muy malos, hay que pasar quebradas y cuando
llueve ya no se puede hacer. Si no vamos nosotros no se cumpliría con los
controles. (Entrevista A 07)
El jefe de la Micro red reconoce que la participación voluntaria y responsable de las
madres llega a un 50% y que la otra mitad lo hace por la sensibilización y presión
que hace el personal de salud para que acudan a los controles CRED durante las
vivistas domiciliarias y las campañas que se realizan en las comunidades.
El gran detalle es que solo concurre un 50% y el otro 50% de niños tenemos que ir a
visitarlos para concientizarlos y que vengan a sus citas, no vienen por sí mismas
pero luego de la visita y la consejería que les damos vienen al establecimiento.
(Entrevista A 09)
Para mejorar la participación el personal tiene o plantea estrategias como la firma de
compromisos familiares
Nosotros siempre entramos casa por casa, damos charlas educativas. Pero yo
estoy proponiendo tener un acta y ver quienes te rechazan entonces anotar esos
nombres y apellidos y ver cual quiere y cuál va a cumplir el señor. Cuál es la meta
entonces regresar a visitar hasta convencer y registrar a ese señor. Hacer visitas
más seguidas. También estamos planteando este año actas de compromiso.
Tenemos un cuaderno, ahí anotamos todo. Pero también vamos a tener un
cuaderno muy especial para el seguimiento (Entrevista A 04)
114
Fotografía N° 9: Madres llevando a sus hijos al control CRED
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
La pregunta procesada en el cuadro 23 indaga por la participación en la sesión
demostrativa
Cuadro N° 23: Participación en sesión demostrativa
18. Participación de
madres en sesiones Caso % ¿Por qué? % demostrativas
SÍ 5 25
NO 15 75
Sí, aprendo a preparar 2 10
comida y chispitas
No conocía de ellas 1 5
No se han realizado 1 5
Sabía pero no me han
invitado 4 20
Sabía pero no he tenido
tiempo 5 25
No opina 7 35
Total 20 100 13 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
115
En este cuadro 23 podemos observar que la participación de las madres en las
sesiones demostrativas es muy baja y no llega a superar la cuarta parte (25%) del
grupo, opinando 2 de ellas que lo hacen porque aprenden a preparar sus comidas y
las chispitas. Gran parte de las no asistentes, el 45%., indica que sabía de la
existencia de estos servicios pero que no asistió por no haber sido invitada o por no
haber tenido tiempo, por lo que podemos deducir que sí estuvo disponible el
servicio. Las que no opinaron evidenciaban no conocer que era una sesión
demostrativa por lo que pueden agregarse al grupo que no conocía de ellas
haciendo un mayoritario grupo de 80%. La sesión demostrativa requiere de un local
adecuado y no se ha observado en el C.S Chiriaco una instalación destinada a ello
por lo que se puede inferir que la falta de participación se deba a que estas sesiones
casi no se realizan, se hacen con poca frecuencia y para un limitado número de
madres. Se sabe que en el CPVC del municipio si hay instalaciones apropiadas y
allí se han hecho algunas de ellas y con un costo que ha sido cubierto con apoyo del
municipio pero que desde hace varios meses ya no se hacen por falta de
presupuesto municipal para ello.
También se ha indagado por las visitas domiciliarias que hace el personal a las
madres en sus domicilios cuando estas faltan al control, cuando hay campañas o
para recordar la próxima cita.
Cuadro N° 24: Visita domiciliaria
19. Realización de visitas
domiciliarias del personal de Casos % ¿Por
salud qué?
%
SÍ 15 75
NO 5 25
NO SABE/NO OPINA
Para hacer controles CRED 9 45
Para hacer campañas de salud 2 10
(dengue, zika)
Para vacunación de niños 4 20
Para ver su gestación 3 15
NO SABE/NO OPINA 2 10
Total 20 100 20 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
116
La participación de las madres en las visitas domiciliarias es mayoritaria alcanzando
el 75% de las entrevistadas y aunque en gran medida depende del personal de
salud su ejecución, las madres están en la potestad de no aceptar la visita y no
recibirlos en su casa pero no se hallado ningún caso al respecto y por el contrario
parecen ser bien recibidas. La mayor cantidad de respuestas sobre el motivo de la
visita recibida está relacionada con las atenciones PAN, alcanzando el 65% entre
visitas de control CRED y vacunaciones de niños. Hay que tomar en cuenta que las
visitas son medidas complementarias y también supletorias que se toman cuando
las madres no cumplen con llevar al niño al control en su fecha programada.
En el cuadro 25 nos ocupamos de indagar por la suplementación diaria de los
micronutrientes, más conocidos popularmente como las “chispitas”, que pretenden
proveer diariamente a los menores de micronutrientes como el hierro, zinc, vitamina
A y ácido fólico para desarrollo de los niños y que suelen ser escasos en la dieta
local.
Cuadro N° 25 suplementación con micronutrientes
11. Suplementación diaria con
micronutrientes (chispita) al Casos % ¿Por qué?
niño
SÍ 5 25
A veces 5 25
No 10 50
No le hace ningun daño 5 25
A veces no quiere 3 15
No le gusta 4 20
Le cae mal 3 15
No da razón 5 25
Total 20 100 20 100
Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas
La suplementación diaria al niño con los micronutrientes que proporciona el Centro
de Salud es el indicador más significativo del nivel de participación y aceptación de
las madres respecto al PAN y podemos apreciar que solo un 25% indica darle
diariamente el producto y otro 25% lo hace a veces por lo que podemos concluir que
117
esta participación activa esta alrededor del 50%, existiendo otra mitad que no usa
los micronutrientes. Sobre los micronutrientes la norma técnica indica lo siguiente
- Suplementación preventiva con hierro para niñas y niños de seis meses a treinta y
cinco meses de edad. [Desde 2016 la edad se inicia a los 4 meses con sulfato
ferroso]
-El objetivo de la suplementación es prevenir la anemia por deficiencia de hierro, la
misma que es el resultado de una ingesta insuficiente, pérdida excesiva, reservas
limitadas o requerimientos aumentados de hierro. La prescribe el profesional que
realiza el control de la niña o niño.
-En niñas y niños mayores de 12 meses y menores de 36 meses la administración
del suplemento de hierro se realizará durante 6 meses en forma continua por año.
-La administración preventiva de suplemento de hierro debe ser suspendida cuando
las niñas y niños están recibiendo antibióticos (…)
-El suplemento de hierro no constituye la totalidad del requerimiento de la niña o
niño, por lo tanto paralelamente a éste debe promoverse el aumento de consumo de
alimentos de origen animal ricos en hierro y de alta biodisponibilidad; mejorar la
consistencia e incrementar la frecuencia de las comidas; mejorar el consumo de
alimentos ricos en vitamina C; el consumo de alimentos fortificados con hierro
(harina de trigo u otros destinados a poblaciones de riesgo) y evitar sustancias que
inhiben la absorción de hierro, como bebidas gasificadas, infusiones, café, etc.
(MINSA 2011: p. 26-27)
Fotografía N° 10: Uso de micronutrientes en la alimentación complementaria del niño
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
118
La participación de las madres en los servicios y atenciones que brinda el PAN no
es uniforme. La lectura de los diferentes cuadros y los testimonios indica que un
grupo algo mayor a la mitad participa del programa con conciencia de que es para el
bienestar de su niño y asume el compromiso de cumplir con la asistencia a los
controles y el cumplimiento de las recomendaciones; pero existe una cuarta parte de
madres que muestra cierto escepticismo al servicio y participa sin mucho
compromiso; y un quinto de madres que no muestra interés y denota cierta
irresponsabilidad o inmadurez y casi no asiste a controles, no ha cumplido con todas
las vacunas ni proporciona a los niños sus micronutrientes. La participación también
tiene estímulos externos como la pertenencia al programa Juntos que condiciona la
entrega del bono monetario al cumplimiento de la responsabilidad de los controles y
tienen este condicionamiento que influye sobre su actuación, como indicaron
algunos entrevistados (entrevistas A 02, A 04, A 06)
Donde se observa poca participación de las madres es en asociaciones,
instituciones u organizaciones de la comunidad donde podrían llevar la
preocupación por el cuidado y la alimentación de los niños pero estos espacios son
muy pocos y la situación de desnutrición de los niños no parece ser considerada un
problema importante de la población. Parece que la comunidad no tiene conciencia
del problema de la desnutrición infantil ni del rol que puede cumplir para superarlo
quedando circunscrito a lo que pueda hacer cada familia individualmente con el
apoyo del sector salud.
Destacamos el poco consumo de los micronutrientes que entrega el PAN para
prevenir la anemia y que es un problema bastante generalizado que no solo sucede
entre la población Awajun sino también entre los llamados mestizos (español
hablantes) y en otras regiones del país. La gravedad de esta situación entre los
Awajun es que el 90% de esta población vive en pobreza y pobreza extrema y por
tanto sus fuentes de consumo de nutrientes esenciales como el hierro, zinc y otros
son muy escasas, desaprovechando este importante apoyo por ignorancia,
creencias, manipulación y prejuicios.
119
Personalmente, en reuniones de trabajo del comité de Monitoreo Social en Imaza,
he escuchado de parte del personal de salud, dirigentes Awajun y gestores de
programas sociales que se desplazan por las comunidades que parte de la
población, especialmente la de origen Awajun, dice que es un producto dañino,
venenoso, que causa enfermedad y estreñimiento, que es desagradable o que los
niños lo rechazan, no siendo usado y arrojado al río, usado como veneno contra las
hormigas o proporcionado a los animales de corral. Esto evidencia una gran
dificultad y debilidad en la aceptación del PAN que debe ser reenfocada con
estrategias de mercadeo social con enfoque intercultural o un rediseño de la
estrategia para la suplementación nutricional. Hemos tenido oportunidad de probar
el producto y no tiene olor, ni sabor, ni color pues es una sal neutra que se disuelve
sin alterar el alimento con el que se mezcla. Hemos observado que existe mucha
credulidad por parte de la población ante cualquier versión antojadiza y sin mayores
fundamentos sobre algo y fácilmente se corre la voz y se crean corrientes de opinión
negativas que se generalizan rápidamente y constituyen prejuicios muy arraigados.
4.4 Percepciones y expectativas suscitadas en las madres por los servicios y
productos del PAN ofertados en el C.S. Chiriaco
En el transcurso de la investigación se ha apreciado en las madres que se requiere
del cambio de comportamientos de los usuarios, en especial de las madres
responsables de los niños y las redes de apoyo de la que podrían disponer. La
demanda que hacen las madres de los servicios priorizados del PAN se ve influida
por las percepciones y expectativas que se tiene sobre el programa y como está
siendo satisfechas sus necesidades y expectativas con los servicios y productos
recibidos. En los siguientes cuadro vamos apreciar las opiniones que se han
recogido al respecto y que opinan los actores complementarios al respecto.
Este cuadro N° 26 procesa la pregunta sobre la utilidad de los mensajes recibidos
en el marco del PAN
120
Cuadro N°26: Utilidad de mensajes del PAN
5. Utilidad o pertinencia
de la información y Casos %
mensajes recibidos
SÍ 14 70
NO 1 5
NO SABE/NO OPINA 2 10
Solo un poco 3 15
Ya lo sabía, son muy
reiterativos 1 5
Total 20 100
Fuente: Elaboración propia a partir de entrevistas realizadas
El 80% de las madres opina que los conocimientos y recomendaciones que les dan
en el PAN les son útiles para la crianza y alimentación de sus niños una no opina y
una dice que no le son útiles aunque luego se contradice en otra pregunta.
En el siguiente cuadro, el N° 27, se ve que temas han sugerido para ser tratados o
darles más énfasis aunque los aportes son muy pocos
Cuadro N° 27: Temas o aspectos sugeridos
6. Temas necesarios para los
niños sobre los que se debe Casos %
dar información y consejería
Ninguno 12 60
NO SABE/NO OPINA 4 20
Parasitosis 1 5
Charla de especialista en 1 5
Pediatria
Charla de especialista en 2 10
nutrición
Total 20 100
Fuente: Elaboración propia a partir de entrevistas realizada
Las madres muestran aquí su bajo nivel de expectativas o conocimientos sobre
temas que podrían tratarse para mejorar o profundizar la crianza y alimentación de
sus niños pues solo 4 de ellas dieron alguna sugerencia para ampliar o profundizar
los temas. La madre que dio la mayoría de la sugerencia fue justamente la única
121
que tiene educación superior, la docente de licencia que mencionó todos los temas
consignados.
En el cuadro N° 28 siguiente se procesa las preferencias existentes por algunos de
las modalidades en que se brinda el PAN a las familias.
Cuadro N° 28: Preferencia por servicios PAN
20. Preferencia de las madres por
algunas de las modalidades del
servicio PAN: control CRED en centro ¿Cuál? %
de salud, visita domiciliaria o sesión
demostrativa
Control CRED 10 50
Visita domiciliaria 1 5
Sesión demostrativa 1 5
Cualquiera/todas 8 40
Total 20 100
Fuente: Elaboración propia a partir de entrevistas realizada
Vemos en el cuadro 28 respecto a la preferencia por algunas de las modalidades en
que se ofrece el PAN que casi todas, el 90.14%, manifiestan su preferencia por
acudir al C.S. para los controles pero de este grupo casi la mitad indica que
cualquiera está bien, el control en el centro o la visita para el control, evidenciando
su conformidad con ambas. Solo una manifestó su preferencia por la sesión
demostrativa. Algunas madres manifestaron que prefieren ir al centro pues se
encuentran con otras mamás con las que socializan y que allí el personal tiene todo
su equipo y hacen un mejor control.
El cuadro 29 siguiente ha recogido las sugerencias formuladas por las madres para
que haya un mejor servicio y ellas se sientan más satisfechas por la atención que se
les brinda en el PAN.
122
Cuadro N° 29: Sugerencias y observaciones de las usuarias
21. Sugerencia y observaciones de las madres para Casos % ¿Cuál? %
mejorar el servicio
SÍ 15 75
NO, NINGUNA 5 25
Que haya personal más preparado, respetuoso y amable 6 30
Que haya especialistas en niños y nutrición 3 15
Que este mejor equipado y aprovisionado el centro de
salud 4 20
Que haya una mejor organización del servicio 2 10
Que este más limpio y presentable el C.S. 2 10
Que no nos hagan esperar tanto 10 50
Que brinden el servicio completo 3 15
Total 20 100 30 150
Fuente: Elaboración propia a partir de entrevistas realizada
La mitad de las madres (50%) indican la disconformidad por el tiempo que deben
esperar para ser atendidas indicándola como la principal sugerencia. En segundo
lugar, las sugerencias están referidas al personal de salud (45%) recomendando
que debe mejorar su trato (30%) o estar más especializado en niños y nutrición para
que den mejor y mayor información (15%). Otros aspectos también fueron
mencionados pero con menos frecuencia como el mejorar el equipamiento y
provisión de medicinas (20%), que brinden el servicio completo (15%) o tengan más
limpio y presentable el local (10%).
Al respecto, hallamos algunos comentarios sobre las percepciones de las madres
que intentan explicar la situación, como la del jefe de la micro red de salud quien
atribuye más a una cuestión de las dificultades para de tiempo y el traslado a las
comunidades y el poco conocimiento de las madres de lo que es el servicio de
control
Hay que ver algunos aspectos. Nuestras mamás vienen de lugares un poco alejados
y la costumbre de ellas es que vienen juntas 4 a 5 mamás de una comunidad y
tenemos que atenderlas a todas ellas pero no podemos hacerlo al mismo tiempo y
teniendo en cuenta que cada consulta debe durar unos 40 minutos y se debe
atender en orden de llegada. El control de crecimiento y desarrollo tiene varios
aspectos que tenemos que tratar en la consulta y no solo peso y talla. Estamos
123
trabajando en que estén más cómodas y se pueda atender más rápido. Estas
mamás que viven lejos tienen que tomar movilidades que salen a ciertas horas y por
ello están apuradas porque luego ya no consiguen movilidad pero tienen que
entender como es la consulta. (Entrevista A 09)
Pero hay personal que reconoce que su trato no es muy adecuado pero que es una
cuestión de conducta personal que sí se podría mejorar con una política institucional
Yo creo que debemos reunirnos todo el personal a conversar sobre ello, que la atención
debe ser de calidad. Algunos tienen problemas personales y los traen al servicio y las
tratan mal, no tienen paciencia. Es a nivel de todos los puestos. Pero si debemos ser más
conscientes y debemos informarles, decirles cuánto va a demorar
para que sepan cuánto van a esperar. No podemos pesar, tallar, vacunar y chau. La
que está afuera esperando quiere que salga rápido pero la que están dentro quiere
una buena atención, completa y nosotros debemos tener tacto, escucharlas porque
quieren hablar y debemos darles un espacio para eso. Así se sueltan, agarran
confianza. Si no ya ni te preguntan. Eso depende de cada profesional, de su
personalidad, de su trato personal. Yo, cuando hay mucha gente salgo y les digo "20
minutos para ti, 20 para ti y así ya saben cuánto van a esperar. Algunas se va a
comprar hasta que llega su hora. Les gusta que se les informe. Yo trabajo así. La
madre no sabe cuánto demora la atención y algunos están acostumbradas a que lo
pesan y lo tallan y rápido se van pero eso no es la atención correcta. (Entrevista A
07)
Otros actores también han percibido que no existe un trato adecuado y falta de
calidad del personal y que eso puede estar afectando la demanda de servicios como
la directora de desarrollo social del municipio que añade a la cuestión del mal trato
percibido un componente intercultural y de la alta inestabilidad e inexperiencia del
personal.
Es un tema intercultural, según mi criterio, tienen que trabajar, estar comprometidos
en su labor, por varios tiempos, como vienen los jovencitos del SERUM es por un
año. Las personas que están acostumbradas a que esa persona les atienda, luego
viene otro y ya no. Asimismo he visto que salud, como sector que atiende a
enfermos en todas las formas, que contrate personal y ese personal sea por un buen
tiempo no por poco tiempo. Mucha inestabilidad existe. Hay biólogos que vienen
están un mes, mes y medio y luego se van. (Entrevista A 03)
124
Cuya superación también depende mucho de la actitud y profesionalismo del
personal como testimonia la consultora de UNICEF
Hay personas que son muy impersonales. Se comunican con la madre como parte
de su procedimiento, no generan un vínculo cercano. Pero hay el caso de otras
personas, Alexander que es un compañero de la red de salud Bagua, él se ha
integrado muy bien a la comunidad, no es que la comunidad se ha integrado a él. A
través de la forma en que entiende a la comunidad va. Las mamás dicen que él te da
orientaciones que te ayudan. El habla Awajun y es de la ciudad. (Entrevista A 06)
Y añade que al parecer se trata también de debilidades atribuibles a problemas en
la formación profesional del personal por las que no se informa adecuadamente a
las usuarias ni se da un servicio CRED integral y adecuado.
Lo que se ha percibido en este último tiempo por las madres y por el personal y ese
testimonio lo recoges en cualquier momento, la madre piensa que cuando va a hacer
el control CRED del niño “¡Ah! He venido para el peso y la talla y las chispitas o las
vacunas.” Eso resume en su evaluación del CRED. En realidad el CRED debe ser un
componente más integral y más consistente. El tema es que esa evaluación no está
siendo consistente, porque se recoge datos y se da información bastante puntual a
la madre, por un lado. Por el otro lado, no se hace evaluación de desarrollo. En
este momento no sabes si los niños tienen déficit de lenguaje, si tienen problemas
de coordinación, si tenemos algunos problemas de apego. Hay temas que debemos
incorporar en temas de desarrollo. Por ejemplo, ¿Cómo están los ejes de
desarrollo? No se hace.
¿Por falta de capacidad, falta de tiempo?
Se asume que el profesional que sale de la universidad ya sale con esas
capacidades. Entonces el sector lo asume, pero en el fondo los profesionales no lo
conocen muchas veces. (Entrevista A 06)
125
Fotografía N° 11: Atención de madre y bebé en C.S. Chiriaco (triaje)
Fuente: Archivo Hugo Fujishima Martell
Las expectativas respecto a los servicios y productos que les brinda el PAN están
centradas principalmente en el conocimiento, información o consejos especializados
y útiles que pueda brindarle el personal, por un lado, pero también con recibir un
trato más respetuoso, amable y cariñoso de este mismo personal. Están bastante
satisfechas con el nivel y oportunidad de los conocimientos recibidos pero discrepan
del trato y la calidad del servicio que se les da en el centro, especialmente por el
largo tiempo que deben esperar para ser atendidas. Además el mal trato recibido
también puede extenderse más allá de la relación personal en las sugerencias a
mejorar la presentación y organización del servicio. Sus bajos niveles de
conocimientos e información y sus pocas capacidades de comunicación no les
permiten expresar sugerencias para temas que puedan ampliarse o profundizar
limitándose a sugerir contar con especialistas en niños y nutrición. Con respecto a
la actitud de las madres respecto al PAN vemos que existe una aceptación bastante
extendida de los mensajes pero que existen algunos que no son muy practicados
por carecer en sus hogares de los recursos para hacerlo o por entrar en
contradicción con sus costumbres culturales o creencias religiosas.
126
En el caso de la actitud profesional y social del personal hay que tener en cuenta
algunos aspectos. Existe una situación generalizada de la alta rotación del personal
de salud que no se acostumbra a las difíciles condiciones de trabajar en zonas
amazónicas y con población indígena y la desconfianza que siente la población
indígena a personas extrañas a su etnia, especialmente para tratar temas tan
delicados e íntimos como la salud. Las madres Awajun son poco comunicativas,
hurañas y desconfiadas con las personas que no son de su etnia y si a eso se
añade la barrera lingüística tenemos que solo después de una largo tiempo de
convivencia la población Awajun acepta y toma confianza con el personal nuevo.
Generalmente son jóvenes profesionales que debutan profesionalmente trabajando
para el SERUM, haciéndose cargo de la atención a las madres durante un año o
menos y luego van a otros lugares a trabajar perdiéndose la experiencia y
confianza ganada y volviendo a empezar el proceso con los nuevos profesionales
asignados. Además, es también importante revisar la formación profesional que
reciben en sus centros superiores pues se asume que el personal domina los temas,
procesos, tratamientos, servicios y productos del PAN pero al parecer no es así.
Ahondando en el perfil de las madres podemos observar que 6 de ellas no
culminaron su primaria e incluso 2 no tienen ningún grado de escolaridad por lo que
se puede explicar los bajos niveles de recordación a su poco manejo de información
y expresión a las pocas capacidades cognitivas y comunicativas desarrolladas.
También se puede entender que el personal servicio no está brindando las
atenciones de manera integral a todas las personas que se atienden, lo que se
corrobora con algunos testimonios que indican poco esmero e integralidad en la
atención.
127
4.5 Nivel de articulación y coordinación de instituciones públicas y sociedad
civil en torno a estrategias, planes y acciones para fortalecer la
implementación del Programa Articulado Nutricional, la disminución de la
desnutrición crónica infantil y la anemia y mejorar el acceso al DNI.
Seguimos a Arámbulo (2013) en la presentación de las características de la gestión
pública que exige la particularidad del PAN. La articulación, coordinación e
integración de planes y acciones entre sectores y niveles de gobierno son aspectos
fundamentales de gestión que la multidimensionalidad del problema de la DCI y
anemia y la complejidad del diseño del PAN exigen desarrollar y consolidar para el
éxito del programa. La diversidad de actores y entidades públicas participantes
genera entrecruzamientos y tensiones debido a los intereses políticos,
institucionales y sociales que se ponen en juego. Una fuente importante de tensión
está generada por que la gestión que requiere este programa (la articulación) rompe
con la cultura organizacional pública tradicional caracterizada por la sectorialidad,
desarticulación, aislamiento y paralelismo e implica que se generen sistemas de
información integrados para el manejo presupuestario, la planificación y la ejecución
operativa.
El PAN involucra varios tipos de articulación que se considera necesario esclarecer
brevemente. A nivel de la macro política tenemos procesos de gestión con
repercusión nacional y regional y carácter más estructural por el cual el gobierno
nacional tiene “el rol rector, orientador y regulador; estableciendo políticas, objetivos
y prioridades nacionales, así como la asignación de recursos presupuestales
orientados a la reducción de la desnutrición crónica infantil”; el gobierno regional
tiene asignado “el rol promotor y facilitador del desarrollo económico y social en su
ámbito jurisdiccional, para lo cual se encarga de diseñar políticas regionales que se
plasman en los Planes Regionales de Desarrollo Concertado y el Plan Articulado
Regional que se encuentran en relación con las políticas nacionales. Le compete a
la Gerencia General de cada Gobierno Regional el rol articulador.”; y al gobierno
local “se le asigna el rol de gestor y ejecutor del desarrollo local, teniendo como
principales instrumentos el Plan de Desarrollo Concertado Local y el Plan Articulado
que se definen tomando como referencia las políticas regionales y nacionales. En
este nivel le corresponde el rol articulador al Gerente Municipal.” (Arámbulo 2013:
209-210)
128
El PAN también tiene una dimensión meso política en la que los sectores que
estructuran el gobierno comparten información para la toma de decisiones
correlacionando los poderes y pesos políticos para la acción gubernamental.
A nivel nacional, involucra a los ministerios y entidades públicas para definir políticas
y priorizar y focalizar las intervenciones conjuntas a partir de las políticas
multisectoriales y los planes sectoriales e institucionales. Este tipo de articulación
supone la convergencia de instituciones públicas, privadas, de la cooperación
internacional y de la sociedad civil con la finalidad de desarrollar acciones conjuntas,
focalizadas y dirigidas a reducir la pobreza y la desnutrición crónica infantil. A nivel
regional, es un tipo de articulación entre las direcciones regionales del gobierno
regional, entidades públicas y programas sociales a través de sus unidades
operativas u oficinas descentralizadas, entidades privadas y de sociedad civil. Este
tipo de articulación se da en el marco de los Planes Regionales de Desarrollo
Concertado y también en los procesos de Presupuesto Participativo. ‐ A nivel local,
bajo el liderazgo de los gobiernos locales se busca articular al conjunto de actores y
operadores de servicios sociales básicos, incluyendo el conjunto de entidades
públicas, programas sociales, entidades privadas y de responsabilidad social, así
como las intervenciones focalizadas de la cooperación internacional. (Arámbulo
2013: 212-213)
Desde la esfera de la micro política el PAN requiere articular el conjunto de
direcciones o instancias gubernamentales que pertenecen a un sector específico
jugando un papel primordial los equipos técnicos en la toma de decisiones
definiendo y organizando el involucramiento y participación de la institución en el
programa. Esto implica una articulación real entre el técnico, el logístico y el
planificador manejando un mismo lenguaje e intercambiando puntos de vista en
presupuestos, planificación y operaciones. (Arámbulo 2013)
Esta articulación vertical en las esferas macro, meso y micro se complementa con
una articulación horizontal en la que se construyen y desarrollan espacios y
mecanismos para el desarrollo de un tejido interinstitucional que coordine con los
sectores sociales el diseño, planificación y la implementación de las políticas
públicas en los diferentes niveles. La articulación, coordinación y el trabajo
129
integrado es un factor clave para el éxito de programas como el PAN, especialmente
en lugares tan complejos como la zona de Imaza.
La determinación del nivel de articulación y coordinación que se ha logrado en el
distrito de Imaza en torno al problema de la desnutrición y el fortalecimiento de la
implementación del PAN se ha realizado a través del análisis de las respuestas de
los actores involucrados y la actuación desempeñada en las reuniones de espacios
interinstitucionales y actividades específicas realizadas durante el año 2015 y 2016.
Este fue uno de los objetivos de la Estrategia de Monitoreo Social promovida por el
MEF en el distrito de Imaza dentro de su proyecto “Cierre de brechas del Programa
Articulado Nutricional en distritos intervenidos de Amazonas, Cajamarca y Huánuco”
y para tal fin promovió la conformación de equipo técnico en un Comité de
Coordinación de Monitoreo Social y el fortalecimiento de espacios de concertación
institucional como la Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza y el Comité
Multisectorial del distrito de Imaza.
Las convocatorias a las reuniones de ambas instancias fueron realizadas por el
municipio distrital de Imaza con sede en Chiriaco. A estas reuniones se convocó a
representantes de las microredes de salud, programas sociales, subprefectura,
RENIEC, representantes de la población, de la asociación de productores, agentes
comunitarios y funcionarios del municipio. Se elaboró e implementó un plan distrital
para, a partir de los cuellos de botella detectados en el análisis de indicadores clave
del PAN (acceso al DNI, SIS y Juntos, controles CRED, vacunación contra rotavirus
y neumococos y suplementación con micronutrientes) realizar acciones en líneas de
trabajo específicas que aporten en el fortalecimiento de la implementación de
productos priorizados del PAN y, en consecuencia, en la mejora de los indicadores
clave.
Las líneas de trabajo establecidas fueron: i) Mejoramiento del acceso oportuno a
documentación e identidad (DNI) a niños menores de 1 año, ii) Desarrollo y
funcionamiento de los Centros de Promoción y Vigilancia Comunal a la salud de las
madres gestante y niños menores de 3 años, iii) Formación y capacitación de
130
Agentes Comunitarios en Salud, y iv) Formación y consolidación de espacios de
concertación y articulación local.
Al cabo de 14 meses de actividades los resultados fueron los siguientes:
- i) Documentación y acceso al DNI: Fue la línea donde mejor se avanzó pues
se con la Gerencia para la Restitución de Identidad y Apoyo Social (GRIAS)
de RENIEC sé que desarrolló varias campañas de documentación y registro
itinerante en las comunidades rurales e indígenas, mejorando la proporción
de niños menores de 1 año con DNI. Para ello se identificó con las
microredes y EE.SS los poblciones con niños y adultos indocumentados, el
municipio movilizó a sus registradores civiles comunitarios y personal de
apoyo para que tengan listas las actas de nacimiento, los apus de las
comunidades avisaron a la población cuando y donde se iban a realizar las
campañas y apoyaron en el transporte de equipos y RENIEC GRIAS envió
en las fechas determinadas a sus registradores para realizar el registro.
Además RENIEC realizó talleres de capacitación a los registradores civiles
comunales para prevenir y mejorar la elaboración y expedición de actas de
nacimiento correctas y válidas.
- ii) Desarrollo y funcionamiento de CPVC. Se pudo poner en actividad el
CPVC de la localidad de Chiriaco donde se realizaron 12 sesiones
demostrativas para las madres financiadas por el municipio.
- iii) Conformación y capacitación de agentes comunitarios en salud. Se
organizó, capacitó y brindó implementos e incentivos a los 30 agentes
comunitarios del sector Chiriaco con apoyo del municipio.
- iv) Formación y consolidación de espacios de concertación institucional y
sociedad civil. Se conformó la Mesa de Concertación de Lucha Contra la
Pobreza del distrito de Imaza y designó a un coordinador distrital, realizando
varias reuniones con apoyo de la Mesa Regional de Amazonas, estando
previsto la conformación de comités MCLCP en los sectores de Imacita,
Chipe y Túpac Amaru.
131
Este es el contexto de la articulación interinstitucional en el que se desenvolvió la
participación de instituciones en el PAN durante los años 2015 y 2016. Se inició con
una visión distrital en la que se pretendió la participación de los 5 sectores del
distrito pero luego se fue limitando el accionar al sector Chiriaco, el más amplio y
cercano a la sede central del municipio y donde finalmente se concentraron las
actividades de articulación de los actores. El difícil acceso geográfico y falta de
fondos limitó el accionar integrador inicial del municipio unido a las limitaciones de
tiempo y recursos humanos de las microredes más cercanas y accesibles como
Imacita y Túpac Amaru que poco a poco limitaron su participación en las reuniones
distritales hasta suspenderlas a mediados de 2016. La participación de los actores
en articulación institucional fue convocada por el municipio en torno a dos espacios,
el Comité Coordinador de Monitoreo Social y la MCLCP distrital.
Respecto a la presencia del gobierno nacional y regional en la articulación
implementación del PAN se ha observado que esta es débil y por momentos
inexistente. El MEF mediante el proyecto del Monitoreo Social promovió la
generación de espacios y mecanismos de articulación y empoderamiento local
mediante asesores en diversos distritos, entre ellos Imaza, que aplicaban una
metodología determinada pero esta intervención tuvo un tiempo limitado y requiere
ser más constante. A nivel de gobierno regional no ha habido una participación de
representantes de la Gerencia Social en estos procesos pero si presencia de la
Sociedad Civil a través de la Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza
de Amazonas.
Visión del problema
En general los actores locales muestran ser bastante sensibilizados y conscientes
de la difícil situación que vive la población, especialmente la mayoritaria de origen
awajún y la desnutrición crónica infantil que afecta a la mayoría de los niños y tiene
graves consecuencias para su futuro
El alcalde inicio su entrevista diciéndonos
Lo que nosotros conocemos acá es la desnutrición crónica que tenemos el mayor
porcentaje dentro de la estadística, en la cual estamos en el programa de la Mesa de
Concertación contra la Pobreza entonces, en eso se está tratando de disminuir la
desnutrición crónica en el distrito de Imaza. (Entrevista A 05)
132
Pero precisa también una gran falta de conciencia e información de la población
sobre la situación que atraviesan
Mayormente la población del distrito de Imaza, el 80% aproximadamente son de los
pueblos originarios Awajun. Y casi que no le dan la importancia cuando le hablamos
de la desnutrición crónica y entonces ese es un problema, dificultad para dar la
atención adecuadamente a todos(…) Se trataría de trabajar mucho la
concientización.(Entrevista A 05)
El coordinador de la MCLCP, el técnico Awajun Santiago Taki nos presenta su
visión de la situación que origina la desnutrición en su pueblo
Acá en el distrito de Imaza, en general sobre todo acá y en Nieva, somos 67% de
indígenas (comunidades nativas) y un 28% de comunidades campesinas qué
llamamos mestizos. Los mestizos trabajan en la ciudad donde sus niños no son tan
desnutridos. Y los paisanos de acá, los naturales de la zona son nómadas, es decir
que ellos tienen costumbre no de sembrar cultivar si no recoger alimentos en el
campo, de recolectar los frutos, alimentos y de ahí alimentar a sus hijos. Entonces la
civilización le ha chocado, y empezaron a escasear los productos que recolectaban
por la población que ha aumentado. Entonces ya no hay la capacidad de alimentar
como debe ser. (…). No es suficiente que pueda alimentar porque cuentan acá las
mamás con ocho, diez hijos, más papá mamá, no alcanza. Entonces esa
desnutrición viene desde la gestación porque a veces, conseguir frutas frescas no se
encuentran, no tiene muchas vitaminas, hierro, no encuentran, más es carbohidrato.
Entonces que pasa, el niño nace y sigue con la desnutrición por la mala
alimentación. Acá en la zona, menor de un año como está lactando leche, no está
tan desnutrido, pero cuando ya deja de lactar entra en la desnutrición, infección
diarreica y respiratoria. (Entrevista A 04)
Planteando una situación más compleja, multidimensional y estructural que
involucra no solo al sector salud que amerita la presencia de mucho más actores y
un proceso cultural del que ya anteriormente se han referido otros actores. Esta
mención nos da pie para otras intervenciones que también destacan la complejidad
del problema y que ante ello se requiere la participación de otros actores y sectores
pues no solo es responsabilidad del sector Salud. Sobre ello el jefe de la M.R.
Chiriaco nos explica su visión multisectorial del problema
133
En desnutrición el tema es amplio, tenemos que ver los determinantes sociales y ahí
está agricultura, saneamiento, salud, educación, gobiernos locales. Nosotros solos
como salud no podemos y se debe ver multisectorialmente estrategias para el
problema. Como institución trabajamos indicadores mensualmente y en las
reuniones multisectoriales mostramos como estamos en anemia y desnutrición,
controles de crecimiento y desarrollo. (Entrevista A 09)
Conocimiento y familiaridad con el PAN
El conocimiento de las autoridades entrevistadas respecto a lo que es el PAN no es
uniforme, algunos muestran conocerlo no solo conceptualmente sino estar
familiarizados con sus actividades y haber apoyado la realización de estas dentro de
su labor como la Directora de Desarrollo Social del Municipio de Imaza quien
declaró
Programa articulado nutricional y el CRED es el crecimiento de niños. El objetivo del
PAN es disminuir la desnutrición Crónica infantil en los niños de Imaza. El CRED es
un control para ver el crecimiento y nutrición de los niños. Lo hacemos a los niños
menores de 6 años, enfatizamos en los niños de 0 a 3 años porque ellos son el
motor y en el futuro para que sean buenos ciudadanos, buenos estudiantes y cuando
sean mayores incluso buenos padres, buenas madres. Para eso se tiene un
instrumento de medición que lo maneja el personal de salud que son varios controles
al año y netamente la mamá tiene que estar comprometida con su niño. (Entrevista A
03)
O como la subprefecta distrital quien también evidenció conocer de qué se trata el
PAN y nos dio detalles de este programa
Sí, tengo bastante conocimiento. Yo participo en esas actividades también con la
jefa de desarrollo social. Siempre en coordinación con ella estamos en ese
programa apoyando en cualquier cosa que uno pueda. Se ocupa de los niños de 0 a
3 años, ve la nutrición, en primer lugar. El control de los niños es mensualmente de
0 a 3 años y hasta más años y se hace en el centro de salud. Controlan su peso, si
está desnutrido, verifican la hemoglobina, hacen análisis, toda esa situación.
(Entrevista A 02)
El alcalde distrital, Otoniel Danducho, maestro de origen Awajun sabe cuál es su
finalidad y algunos elementos pero no muestra mucho conocimiento en detalle sobre
el PAN.
134
¿Ha escuchado del control CRED? ¿Sabe en qué consiste?
Me parece que ahí están tratando el control a los niños del crecimiento y también
están dando algunos insumos como las chispitas como las chispitas para poder
fortalecer, complementar. Eso lo hace el Ministerio de Salud. (Entrevista A 05)
Conocimiento de la problemática del acceso a los productos priorizados del PAN y
otros
Se preguntó a las autoridades sobre la situación del acceso a identidad que existe
en Imaza donde existen muchos niños que carecen de documentos de identidad,
especialmente en las comunidades indígenas, siendo afectados en su derecho
fundamental a tener un nombre y ser reconocidos como ciudadanos. Además, al
carecer de DNI se ven privados de acceso pleno a servicios de salud, educación,
seguridad, justicia, etc. Del mismo modo, la asignación presupuestal se ve afectada
pues ese niño no es contabilizado y no se incluye el costo de sus servicios al
distribuirse el presupuesto nacional. El PAN tiene como gran apoyo instrumental de
registro el denominado Padrón Nominal, registro especial del RENIEC en el que se
consignan los datos completos de los niños menores de 6 años: nombres y
apellidos, número de DNI, seguro, fecha de nacimiento, lugar de residencia y
atención médica, matrícula escolar y los de sus padres, incluyendo el grado de
instrucción de estos. El Padrón Nominal está a cargo del municipio distrital y gracias
a este se puede saber qué cantidad de niños existen realmente y cuál es su
condición, si están documentados, atendidos, matriculados, son huérfanos, etc.
Las autoridades consultadas muestran tener muy presente esta situación de
indocumentación de menores, sus consecuencias e informan estar tomando
medidas para ello. El alcalde de Imaza manifiesta saber del problema aunque no
maneja cifras al respecto
Tenemos muchos niños en diferentes comunidades, como el distrito de Imaza es
disperso, y casi no llega, no está llegando a las diferentes comunidades para hacer
su respectiva inscripción para su trámite, su DNI o de los niños su CUI. Hasta las
mamás no tienen.
¿Sabe cuántos niños son?
Estadísticamente no tengo información. (Entrevista A 05)
135
Pero la encargada de Desarrollo social de su municipio sí maneja cifras de la
situación gracias al Padrón Nominal y están implementando medidas al respecto
Niños menores de 6 años tenemos un promedio de 9000, según en el último reporte
pero en nuestro padrón nominado tenemos 6672. Niños menores de un año
tenemos 1800. De esa población de 1800 niños estoy convencida que menos de la
mitad se atienden en los en sus controles en los centros de salud. (…) estamos
trabajando con el equipo técnico, la unidad local de empadronamiento y estamos
empoderando a los jóvenes para que salgan a las diferentes comunidades, informen
que tienen que tener el documento de identidad, estar convencidos que para tener
los beneficios sociales tienen también que visitar el centro de salud, para que el
programa juntos siga reembolsando el dinero tienen que mandarlos a la escuela
después de haber cumplido 6 años. (Entrevista A 04)
También la subprefecta, quien dijo anteriormente trabajar de manera conjunta con la
directora de Desarrollo social muestra estar preocupada y familiarizada con el tema
de la indocumentación en las comunidades
Son comunidades alejadas. Aproximadamente yo pienso que debe haber en estos
instantes, un 20% sin DNI, porque la mayoría ya está. Hasta acá mismo en
Chiriaco, estando cerca que deberíamos tener todo en orden, pero si hay.
Y qué se debe hacer.
Tienen que tener el DNI, en caso contrario no puedes. No puede tener ningún
beneficio social, porque no tiene su credencial (DNI), no tiene con que identificarse.
Eso es lo principal, DNI y partida de nacimiento. Para que le den el DNI primero
tiene que tener la partida de nacimiento. Con esa partida van a la RENIEC y ya a
pedir la credencial. Con eso ya pueden ir a los programas… eso es todo el proceso.
Acá vienen, conversamos, mandamos mensajes, se les da orientación, que paso
van a poder tomar para obtener su credencial. Y si acaso no pueden, vengan acá,
yo les llevo a la RENIEC y en la RENIEC ustedes ya se inscriben. (Entrevista A 02)
Participación en espacios de articulación local
La articulación de sectores públicos y sociedad civil para tratar diversos temas y en
especial los problemas sociales es un aspecto de la gobernabilidad que se viene
propulsando desde hace buen tiempo pero los avances son lentos y dependen
mucho de esfuerzos personales y de los recursos que haya disponibles para ello. La
136
creación a inicios de este siglo de la Mesa de Concertación para la Lucha Contra la
Pobreza ha significado un gran modelo para generar espacios de concertación en la
sociedad peruana y si bien sus resultados no han sido espectaculares los avances
que logra son importantes por mantener en agenda temas como la desnutrición, la
salud materna neonatal, los aprendizajes escolares o la generación de empleo.
En Imaza, en el año 2015, se creó la MCLCP con apoyo técnico del MEF y la
MCLCP Amazonas, eligiendo como coordinador distrital al técnico awajún Santiago
Taki Paz. Esta instancia ha realizado algunas reuniones de coordinación e
informativas sobre temas como la desnutrición y las campañas de documentación
pero aún no logra mostrar avances en indicadores que se deban directamente a su
incidencia. De todos modos es un referente importante pues en estos espacios uno
de los principales resultados es el intercambio de información, la sensibilización y la
toma de acuerdos puntuales. Sobre la participación en este espacio los actores
entrevistados han comentado que si han acudido pero no pueden mostrar logros
concretos. Todavía se manejan las políticas en compartimientos estanco y
sectorialmente cada cual trata de cumplir con lo suyo y atribuirse los logros a su
propia gestión y sector sin pensar en gestiones realmente articuladas donde los
logros sean interinstitucionales o incluso de la sociedad en su conjunto.
La encargada de Desarrollo Social del municipio de Imaza nos refiere lo que está
haciendo como articulación en diferentes aspectos del servicio de nutrición y salud y
con diversas entidades.
Referente al Comité de Monitoreo Social, se trabaja con el Centro de Promoción y
Vigilancia Comunal, asimismo con el responsable del padrón nominal, se articulan
esta dos dos áreas para poder hacer las reuniones, hacer talleres informativos. Con
instituciones de afuera se trabaja con alcaldes delegados de los centros poblados
del distrito. La articulación con salud estamos avanzando, no hemos logrado el
100%, estamos débiles en eso, debido a la geografía también. RENIEC trabaja con
nosotros, el programa juntos estamos articulados, con la gobernación también.
(Entrevista A 03)
137
Asimismo la subprefectura distrital también se ha sumado activamente al equipo
técnico que operativiza la articulación y participa activamente en reuniones de
coordinación y acciones concretas
Si he participado. Yo cuando me invitan si participo. Salvo que tenga alguna
reunión de emergencia. Yo siempre voy al centro de salud, los centros educativos.
Yo pregunto a la jefa si las mamas están cumpliendo, ella me dice que sí, que todo
está al día. (Entrevista A 02)
También el jefe de la M.R. Chiriaco indica su participación en estas reuniones
multisectoriales
Si vamos a esas reuniones multisectoriales donde se convoca a las instituciones
para ver problemas como el DNI. Son importantes pues cada sector tiene sus
propias fortalezas.(Entrevista A 09)
Pero las declaraciones del alcalde sobre la articulación para tratar estos temas nos
muestran que a nivel de las más altas autoridades locales el tema no es tratado lo
suficiente ni tiene la importancia necesaria
¿En las reuniones multisectoriales han visto el problema de desnutrición?
Casi no se trata eso.
¿Es necesario que haya un Comité de Monitoreo Social para la nutrición?
Si tiene que haber porque casi no hay.
¿En las reuniones del Consejo han tocado ese tema?
No, no hemos tocado.
¿Tiene presupuestado dinero para trabajar el tema de desnutrición a nivel de
municipio?
No, no tenemos. (Entrevista A 05)
Se preguntó a la consultora de UNICEF, entidad que apoya a los gobiernos locales
en temas de desarrollo infantil, sobre su participación y opinión al respecto y nos
manifestó las debilidades que los diversos actores tienen en la articulación de
políticas y acciones
¿Ha participado en reuniones multisectoriales locales?
Más que participar como asistentes, era un día antes ver con el equipo que se iba
hacer y afinar la agenda de lo que se iba a trabajar.
¿Y qué resultados se ha tenido?
138
En Imaza se ha dejado. Se hacían anteriormente con mayor frecuencia. Pero han
dejado de hacer.
¿Por qué no tienen sostenibilidad estos procesos?
La idea es que quien tiene que estar liderando es el gobierno local. A veces lo hace
un externo, por ejemplo un consultor. El consultor no está, entonces se cae. La idea
es hacer incidencia hacia el Gobierno Local para que el gobierno local sea el que
promueva, pero también el gobierno local tiene que ver qué intereses porque a
veces es política.
El sector salud no tiene capacidad operativa para la gestión. Pero si para asistir
puntualmente, no tanto para estar organizando. Uno, porque no tienen muchos
recursos humanos y también porque los jefes de las microredes no tienen mucha
capacidad de liderazgo para comandar. (Entrevista A 06)
Inversión de recursos financieros
Un importante indicador del compromiso de los actores involucrados lo constituye la
inversión presupuestal efectuada en el PAN. En el caso de estudio, los actores con
responsabilidad presupuestal PAN, es decir con categoría de ejecutores
presupuestales, son la Dirección de Salud de la provincia de Bagua (DISA Bagua),
que rige al Centro de Salud Chiriaco y el Municipio Distrital de Imaza. No hemos
podido precisar cuánto destina la DISA Bagua al C.S. Chiriaco por lo que
presentamos los datos generales de la DISA Bagua al respecto.
Presupuestalmente, los productos del PAN son 16, de los cuales 10 de ellos se
ocupan de las causas directas, son netamente de carácter médico-preventivo-
asistencial y son brindados por el personal de salud en los establecimientos de
salud: vacunas, controles CRED, atención de enfermedades, y suplementación
nutricional. Estos productos demandan el 98% de los S/. 8’753,096.00 ejecutados
por la DISA Bagua en 2016, principalmente en la contratación administrativa de
servicios, (pago de personal contratado), el restante 2%, S/. 177,207.00, se destinó
a los otros 6 productos que atienden causas indirectas, básicas y subyacentes que
determinan la DCI.
139
De estos S/. 177,207.00 se ejecutó S/. 47,769 en el producto presupuestal Familias
saludables con conocimientos para el cuidado infantil, lactancia materna exclusiva y
la adecuada alimentación y cuidado de los menores de 36 meses, el más vinculado
a los servicios y productos priorizados del PAN que estamos estudiando. Este
producto incluye las actividades de visitas domiciliarias, charlas educativas,
sesiones demostrativas, actividades donde se capacita a las madres y las familias
de estos menores. El resto del presupuesto ejecutado se distribuyó así entre estos
productos: Servicios de cuidado diurno (Cuna Mas y SAF) acceden al control de
calidad nutricional de los alimentos, con S/. 1,000.00; Comunidad accede a agua
para el consumo humano, con S/. 65,927.00; Municipios saludables promueven el
cuidado infantil y la adecuada alimentación, con S/. 1,000.00; Comunidades
saludables promueven el cuidado infantil y la adecuada alimentación, con S/.
10,000.00; y finalmente Instituciones educativas saludables promueven el cuidado
infantil y la adecuada alimentación, con S/. 4,000.00. Como se puede apreciar, la
inversión en solucionar las causas subyacentes y básicas es muy limitada y resulta
insuficiente para un abordaje integral del problema. (MEF web site 2017)
A este dato sumemos que este presupuesto para estos productos PAN se
repartieron entre los 81 establecimientos de salud de la provincia y los 10,614 niños
menores de 5 años atendidos por esta dirección, correspondiéndole un gasto por
niño anual de S/. 16.70. La inversión está concentrada en las causas directas pero
atender solo estas, como hace el sector Salud no está logrando resultados
importantes y sostenibles, pues las causas indirectas o también subyacentes y
básicas determinan y diluyen los logros alcanzados en las primeras etapas de vida
de los niños. (MEF Cubo INFANT SET 2016)
Respecto al Municipio Distrital de Imaza, su ejecución presupuestal en el marco del
PAN se ha incrementado en 7 veces del 2015 al 2016. En el primer año el monto
ejecutado en el PAN fue de S/.12,239.00 mientras que en el 2016 este se
incrementó a S/. 85,440.00. Este monto fue destinado al pago de servicios diversos
requeridos en la organización de eventos de capacitación, talleres y reuniones de
trabajo con actores locales (autoridades, líderes locales, personal de Salud y otros
sectores, representantes de la población) y comunales como las autoridades
140
aliadas del Comité de Monitoreo Social o el equipo de agentes comunitarios en
salud. Estas actividades están enfocadas en los productos Municipios, comunidades
y familias saludables promueven el cuidado infantil y la adecuada alimentación,
dirigidos a contribuir a solucionar las causas básicas y subyacentes del problema de
la DCI y anemia. (MEF web site 2017)
Elaborando el ratio de inversión del municipio tenemos que en cada uno de los
5,555 niños y niñas menores de 5 años del distrito de Imaza el municipio invirtió en
el 2016 la cantidad de S/.15.40., monto muy similar al ratio de la DISA Bagua para
el mismo año (S/.16.70). Integrando los esfuerzos tenemos que la DISA Bagua (en
sus 39 establecimientos de salud de Imaza) y el municipio de Imaza (en sus
aproximadamente 90 comunidades y poblados) invirtieron S/.32.10, en atender las
causas básicas y subyacentes del problema, cantidad a todas luces insuficiente. Ello
explica la poca sostenibilidad de la atención directa brindada por el sector Salud,
pues los niños menores de 5 años, fuera de estos productos priorizados y
dependiendo más del entorno y condiciones sociales, caen rápidamente en DCI y
anemia.
Como vemos la articulación y la inversión para atender las causas indirectas que se
está haciendo aún son muy débiles y para algunas acciones concretas pero no
responde a una forma generalizada de implementar las políticas públicas a nivel
local. El diseño del PAN coloca al sector Salud como líder de este programa pero
no tiene la capacidad para ello y los esfuerzos para que el municipio asuma este
liderazgo tampoco son muy promisorios. La articulación vertical por la cual las
políticas nacionales van decantando desde los objetivos de desarrollo y grandes
orientaciones rectoras hacia la asignación de presupuesto pasando por el nivel
regional donde las gerencias deben articular con los gobiernos locales y las
direcciones regionales y provinciales sectoriales involucradas hasta llegar a la
implementación operativa y el liderazgo del gobierno local en la implementación del
PAN a nivel distrital no se está logrando y es preciso desarrollar más mecanismos y
espacios de gobernanza para ello.
141
En Imaza no se percibe una acción concertada, constante y sostenible en torno a la
implementación plena del PAN a nivel distrital, lo que debiera ser asumido por el
municipio destinando mayores recursos económicos, humanos y logísticos en apoyo
de la implementación de PAN y desarrollando aquellos aspectos que le
corresponden como tener municipios, escuelas, comunidades y familias saludables
y gestionando la construcción de sistemas de agua segura en todas las
comunidades de su ámbito. Asimismo no se observa una política local de seguridad
alimentaria que si bien no está incluida en el PAN debiera ser parte del Plan de
Desarrollo Económico Distrital fomentando la disponibilidad, el acceso y el consumo
de alimentos nutritivos por parte de la población y en particular de las familias con
niños en primera infancia. Lo avanzado aún es muy poco y sin una clara
sostenibilidad.
En el caso de la desnutrición infantil se observa que la población no es consciente o
está poco informada de la gravedad de la situación y las consecuencias para su
futuro individual y colectivo, no ejerciendo presión ni colocando en agenda el tema
para que sea tratado por todos. Las organizaciones comunales y sociales no se
ocupan del problema posiblemente por falta de información y capacidades para
poder analizar y enfrentar el problema por lo que se requiere de aliados externos
como las ONG, iglesias, empresas, instituciones académicas y la cooperación
internacional que incrementen acciones de sensibilización, difusión y desarrollo de
capacidades para el desarrollo social.
Los esfuerzos de articulación generalmente son motivados por la injerencia de
consultores externos de ministerios, proyectos privados, y ONG o lo realizan los
sectores públicos y proyectos sociales cuando la normativa y el cumplimiento de
metas requiere que se presenten actas de acciones multisectoriales o participativas
pero no es una manera de operar que pertenezca a la cultura organizacional de los
actores. Cumplido el requisito o la actividad vuelven a su trabajo aislado.
142
4.6 Contribución del Programa Articulado Nutricional en la salud y desarrollo
de los niños y niñas de la muestra
Para determinar la contribución de los productos priorizados del PAN en los niños y
niñas estudiados se ha realizado una cuidadosa revisión de las historias clínicas de
las niñas y niños de la muestra en el C.S Chiriaco, desde su fecha de nacimiento
hasta el último control CRED registrado en la Historia Clínica. Hemos encontrado
que todos los niños y niñas de la muestra nacieron con peso y talla normal e incluso
alguno por sobre el nivel pero ninguno reportó bajo ´peso y talla al nacer, lo que es
un condicionamiento muy relevante para que un niño llegue a la situación de DCI. El
jefe de la microred Chiriaco nos manifestó que dentro del servicio CRED que
ofrecen ellos hay una preocupación por las condiciones del niño durante la
gestación y al parecer está teniendo buen resultado
“Desde el embarazo fortalecemos a las mamás para que cuando nazca su niño éste
no esté anémico, hacemos el cortado umbilical tardío, que no esté bajo de peso y
talla y promovemos la lactancia materna exclusiva. (…) En esta zona más del 90%
de los niños nace con peso y talla normal, 2 o 3 por ciento nace bajo de peso y talla.”
(Entrevista A 09)
En la aplicación del PAN a los recién nacidos hasta los dos años estamos
observando que está contribuyendo positivamente pues el 90% (18) de los niños
estudiados se encuentre en situación normal y solo un 10% (2) se hayan en
situación de desnutrición crónica. Sin embargo, en el caso de la anemia infantil se
observa que los efectos no son similares pues de 11 niños en los que se halló las
pruebas de tamizaje de hemoglobina recientes en sus historias clínicas solo 2
tenían valores normales (>11), 2 presentaban anemia leve (> 10 y <11) y 7
presentaban anemia moderada (<10 y >9).
Vemos que de esta pequeña muestra de 11 niños, solo el 18.18% de los niños
logran niveles de hemoglobina que los diagnostican como libres de anemia; otro
18.18% presentó anemia leve y un mayoritario 63.63% fue diagnosticado con
anemia moderada. No se encontró en las historias clínicas de los 9 niños restantes
registro de exámenes de hemoglobina, las que deben realizarse rutinariamente cada
6 meses, lo que muestra deficiencias en la implementación del servicio, en el
143
monitoreo de los niños o en la construcción de base de datos en el sector. La
anemia tiene una alta prevalencia en el país y los datos de nuestra pequeña
muestra confirman que sigue siendo un problema donde se encuentran muchas
dificultades para avanzar.
La anemia en los niños menores de 5 años es muy prevalente en el Perú, aunque
algunos avances se han hecho respecto a su control en las últimas dos décadas.
Según la Encuesta Nacional Demográfica de Salud (ENDES), que es un estudio
poblacional, de representatividad nacional y regional, y con un muestreo
probabilístico, estratificado y multietápico, para el 2013 ha encontrado que a nivel
nacional, aproximadamente uno de cada tres niños de entre 6 y 59 meses, tiene
anemia (34%), siendo este problema más común entre los niños que viven en las
zonas rurales que entre los que viven en zonas urbanas (39.5% y 31.1%
respectivamente). (INS 2015: 9-10)
Además, en otra parte de este informe se indica que la prevalencia es mayor en los
niños que en las niñas, desconociéndose aún las causas exactas de esta diferencia
por cuestión de sexo. (INS 2015)
Podemos observar que en el cuadro N° 30 de la página siguiente la situación en
desnutrición crónica y la anemia infantil de los niños de nuestra muestra
144
Cuadro N°30: Estado nutricional de niños y niñas de la muestra
Estado nutricional de la muestra de niños y niñas beneficiarios del PAN atendidos en C.S. Chiriaco. Distrito de Imaza
Peso nac. Talla nac. Fecha ult. Peso ult. Talla ult. Condición Ultimo Salud según
Cod. Niño/a DNI Hist. Cl. Fecha nac. Condición
kg cm. control control control nutricional hemograma hemoglobina
M 01 Luz Ibett Cumbia Tibipa 78945385 2-28-8 29/01/2015 3.160 49.00 Normal 29/09/2016 10.960 78.50 Normal 9.3 Anemia moder.
M 02 Ruth Lesly Peña Chinguel 79173243 1-62-7 24/06/2015 4.600 53.00 Normal 24/10/2016 10.850 78.00 Normal No hallado
M 03 Mari Carmen Rojas Díaz 79262447 1-53-5 27/07/2015 4.330 53.00 Normal 27/11/2016 11.000 75.30 Normal No hallado
M 04 Jhulieth Ágata Mena Castañeda 79090955 2-61-5 03/05/2015 (7 d.) 3.775 48.00 Normal 03/11/2016 9.600 79.50 Normal 9.2 Anemia moder.
M 05 Loren Yuliet Huamán Tarrillo. 78934969 4-195-8 22/01/2015 3.000 48.00 Normal 22/11/2016 10.600 72.50 Normal No hallado
M 06 Zully Anghely Calle Jempekt. 79370253 3-106-5 21/10/2016 4.000 53.00 Normal 06/11/2016 9.800 74.60 Normal 10.6 Anemia leve
M 07 Deysi Tamara Carpio Naval 79120874 4-192-4 24/05/2015 3.200 48.00 Normal 15/10/2016 9.340 76.80 Normal No hallado
M08 Thiago Alexis Dávila Naval 79214324 2-18-5 24/07/2015 (7 d.) 3.500 50.00 Normal 26/09/2016 12.030 76.50 Normal No hallado
M 09 Bikut Nantu Roca Chumap 79011770 3-42-8 11/03/2015 (7 d.) 3.600 51.00 Normal 12/09/2016 10.300 81.20 Normal 11.4 Normal
M 10 Mitzi Zamira Brillith Pérez Barboza 79364773 2-73-4 02/11/2015 3.710 53.00 Normal 02/11/2016 8.350 73.70 Normal 11.5 Normal
M 11 Mahli Anabel Roca Jintash 79388866 2-97-6 13/11/2015 (7 d.) 4.500 54.00 Normal 13/06/2016 8.40 68.00 Normal No hallado
M 12 Jack Anderson Vásquez Jempets 79332317 4-22-0 12/10/2015 4.100 53.00 Normal 12/11/2016 10.70 77.00 Normal 9.9 Anemia moder.
Desnutrición
M 13 José Miguel Apikai Taijin E26175312 11-13-9 16/11/2014 3.200 48.00 Normal 19/08/2016 11.50 76.00 No hallado
crónica
M 14 Liz Cheila Blanco Atsampi 79413489 2-52-7 09/12/2015 51.00 Normal 07/11/2016 8.20 70.00 Normal 9.3 Anemia moder.
3.150
Desnutrición
M 15 Sulaida Ukuncham Tsamajaim 79018670 10-81-4 03/07/2015 3.240 49.00 Normal 12/11/2016 10.00 73.00 9.7 Anemia moder.
crónica
M 16 David Andrés Sánchez Tupika 79386505 1-77-3 21/10/2015 (2 m.) 6.100 59.00 Normal 21/11/2016 10.00 74.50 Normal 10.7 Anemia leve
M 17 Angie Yamila Díaz Wajush 79084238 2-24-3 28/04/2015 50.00 Normal 24/08/2016 10.20 77.80 Normal 9.8 Anemia moder.
3.200
M 18 Yumi Selva Licet Gil Cabrera 79214654 4-8-5 16/07/2015 (2 m.) 5.100 58.00 Normal 16/07/2016 10.70 75.50 Normal No hallado
M 19 Jhack Jhackson Ñáñez Shimpukat 79476432 4-108-8 17/01/2016 3.900 55.00 Normal 17/11/2016 8.03 71.80 Normal No hallado
M/20 Vania Carhuajulca Saavedra 79356234 2-15-4 27/10/2015 57.60 Normal 26/10/2016 8.92 73.80 Normal 9.9 Anemia moder.
5.260
Fuente: Elaboración propia en base a revisión documental de H.C. y Padrón Nominal de C.S. Chiriaco
145
Respecto a la DCI vemos que una niña y un niño ya están en situación de DCI y su
crecimiento y desarrollo está muy amenazado. En ambos casos, las madres son
adolescentes que al momento del nacimiento de sus hijos tenían 16 años de edad.
La madre del niño José Miguel Apikai Taijin, Medaly Apikai Taijin, es awajún y no
tiene registrado estudios escolares, y ni ella ni su niño tiene DNI y son atendidos
gracias a la RJ 126-2015/SIS que permite la afiliación temporal sin documento de
identidad a menores de edad y personas en situación precaria. El niño no ha sido
reconocido por el padre y lleva los apellidos del abuelo siendo su único documento
el CNV expedido por el Centro de Salud Chiriaco al momento de regularizar su
nacimiento domiciliario.
La madre de la niña Sulaida Ukuncham Tsamajaim, Vanessa Tsamajain Uwak, es
una adolescente que ya tiene un hijo de 3 años concebido cuando ella tendría 14
años teniendo ambos su DNI. Ambas familias viven en condiciones muy precarias y
de pobreza extrema, no cumpliendo con la asistencia oportuna a los controles y
servicios por carecer de dinero para movilizarse al Centro de Salud. Estos casos
son bastante extremos y nos muestran como el PAN solamente desde el sector
salud ya no puede ocuparse de estas situaciones socioeconómicas tan graves de
pobreza y precariedad, debiendo intervenir otros actores sociales en apoyo de estas
familias.
Los datos del Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño y la Gestante
(SIEN) de la Red de Salud Bagua del 2015 nos indican que en el centro poblado
Chiriaco el porcentaje de DCI es 27.64% mientras que en las cercanas
comunidades nativas como Pakuy y Nayumpin, la DCI se incrementa a cerca de
44%. Esta brecha nos muestra como el difícil acceso geográfico y la falta
estrategias interculturales más eficientes complican la DCI en este distrito. Por lo
general la calidad del servicio en zonas alejadas disminuye y sus efectos se reflejan
en los porcentajes elevados de DCI.
En el caso de la anemia su prevalencia está más generalizada y no está
necesariamente ligada a la precariedad y pobreza extrema de las familias como en
los ejemplos anteriores.. En el informe del INS toman el estudio de Sobrino y otros
146
realizados con datos de la ENDES 2013 para exponer la situación de la anemia que
en cierto modo coincide con lo hallado en nuestra muestra.
…estos autores encontraron que los niños tenían mayor riesgo de padecer de
anemia que las niñas. De manera similar, la edad fue un fuerte factor asociado con
anemia, siendo los niños de 24 meses o menores los que tienen mayor riesgo que
aquellos de 25 a 59 meses. Respecto a los niveles de riqueza, en general los niños
del quintil inferior de riqueza (i.e., los más pobres), no se diferenciaron respecto al
riesgo de anemia con los quintiles de riqueza superiores, excepto, y de manera muy
marginal, con el segundo quintil más pobre, donde los niños en este segundo quintil
tuvo más riesgo que aquellos en el primer quintil. Respecto a la región natural, en
comparación con los niños de Lima Metropolitana aquellos que viven en el resto de
costa peruana y en la selva tuvieron un mayor riesgo de anemia. (INS 2015: 18)
Los datos del SIEN de la red Bagua indican que en el C:P. Chiriaco el promedio de
anemia infantil es de 55.40%, más alto que el promedio distrital de Imaza que está
37.35% por lo que la situación se presenta muy grave en esta enfermedad. En este
caso son mejores los resultados en las comunidades por lo que cabría analizar el
porqué de esta relativa mejor situación e implementar sus estrategias.
Asimismo, no podemos dejar de indicar que nuestra muestra corresponde a niños y
niñas que habitan en la localidad de Chiriaco, una pequeña ciudad amazónica con
servicios básicos (agua, electricidad, telefonía celular e internet), mercado,
escuelas, etc., y acceso por carretera asfaltada a ciudades de nivel intermedio como
Bagua, que son atendidos en un Centro de Salud de nivel I-3, con servicios de
médicos (2), obstetras (2), odontólogo (1), psicólogo (1), laboratorio, oficina de
RENIEC en línea, ambulancia, etc., capital del distrito de Imaza. Es decir, aunque es
una zona de pobreza, su pobladores está en condiciones sociodemográficas más
favorables para su crecimiento y desarrollo que la mayoritaria población awajún del
distrito de Imaza que habita comunidades nativas casi sin servicios básicos y
muchas carencias de toda índole y donde se presentan altos índices de DCI y
anemia infantil, mayores a los que hallamos en Chiriaco.
147
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Contribución a la salud y desarrollo integral de los niños que se logra con el
conocimiento que tienen las madres de los niños menores de 2 años sobre los
productos y servicios que reciben en el marco de la implementación del
Programa Articulado Nutricional
Las madres de los menores de 2 años que son atendidos en el marco del PAN por
el personal del Centro de Salud Chiriaco están recibiendo continuamente
información y conocimientos sobre los servicios y productos para prevenir la DCI y
la anemia por parte del personal de salud a través de actividades preventivas como
los controles CRED, las visitas domiciliarias, las campañas comunitarias y las
sesiones demostrativas. Sin embargo, esta información no está siendo
proporcionada en las condiciones de comunicación más óptimas pues son
principalmente mensajes orales, mayoritariamente en español y ocasionalmente en
Awajun a través de intérpretes, con muy poco uso de materiales gráficos o
audiovisuales que puedan servir de apoyo o refuerzo.
La mayoría de las madres entrevistadas indican que con los servicios y productos
priorizados del PAN sus hijos tienen una mejor salud y desarrollo y que ellas están
más capacitadas al haber aprendido conocimientos y mensajes clave que les están
sirviendo para nutrir, cuidar y criar a sus hijos. No obstante se observa bajos niveles
de manejo y recordación de los mensajes y conocimientos brindados por el PAN
que pueden explicarse por el bajo nivel educativo y cognitivo de la mayoría de las
madres y porque el personal de salud no está brindando todas las atenciones y
productos del PAN de manera integral y completa como exige la norma técnica del
PAN.
148
En Chiriaco, los agentes sociales (medios de comunicación, organizaciones
sociales, instituciones, gobiernos locales o comunales, iglesias, etc.) no participan
en acciones para mejorar de la salud y desarrollo integral de los niños y la
disminución de la desnutrición y la anemia pese a ser un grave problema social.
Solo se cuenta con el apoyo del municipio a través de las actividades esporádicas y
limitadas de la Dirección de Desarrollo Social del Municipio de Imaza.
Adecuación intercultural de los servicios y productos del PAN a las
características culturales y hábitos de la población destinados a prevenir la
desnutrición crónica infantil.
El servicio brindado por el personal de salud del C.S. Chiriaco está siendo adecuado
interculturalmente para la mejor aceptación de las madres pero con bastantes
limitaciones y dependiendo principalmente del personal que lo implementa,
realizando esta adecuación según su parecer y conocimiento pues no existen
orientaciones, normas técnicas o capacitaciones dentro del PAN que los ayuden a
adecuar el servicio. Esta limitada adecuación está permitiendo que las madres,
especialmente las de origen Awajun, hayan incrementado su aceptación de los
servicios y productos del PAN en Chiriaco y estén más comprometidas con el
desarrollo y salud de sus hijos pero todavía resulta insuficiente y la demanda
siempre está en riesgo de disminuir por prejuicios, ignorancia y falta de adecuación
intercultural. Además, en los lugares más alejados (las comunidades y anexos) el
acceso a los servicios de salud y la demanda de ellos se ven más afectados por las
diferencias culturales y la menor calidad del servicio.
La falta de adecuación intercultural ocasiona que, muchos usuarios indígenas, al no
encontrar en los servicios el trato debido, los horarios convenientes, la identidad de
sus costumbres, el reconocimiento de sus particularidades, concepciones, saberes y
prácticas, en torno a la salud y la enfermedad, consideren que los establecimientos
de salud les sean ajenos, poco confiables y seguros, prefiriendo sus prácticas
ancestrales, rechazando o participando poco en los programas de salud como el
PAN.
149
El PAN como política nacional no está desarrollando lineamientos, normas,
protocolos, estudios ni capacitaciones para realizar la adaptación intercultural del
programa a las características de la población y ese proceso depende
exclusivamente de las direcciones de salud locales, redes, microredes,
establecimientos de salud y personal de salud. En los documentos técnicos se
encuentran algunas menciones muy breves pero no se considera el enfoque
intercultural de la salud y menos se plantea una propuesta o metodología de
adecuación intercultural. Los materiales de capacitación en Awajun son muy pocos y
cuando hay el personal no sabe utilizarlo por falta de capacidad intercultural o
desconocimiento de su existencia.
Existen varios tema interculturales por investigar, difundir o capacitar que podría
abonar en favor de una mayor y mejor demanda del PAN como el aprendizaje del
idioma Awajun por parte del personal de salud de habla española, la investigación y
promoción de alimentos nativos, la incorporación de la agricultura doméstica en la
tradición cultural Awajun, la elaboración de materiales gráficos y audiovisuales en
Awajun con contenidos y mensajes PAN, la realización de campañas radiales con
spots y programas en Awajun, entre otros.
La salud y la calidad de los servicios es un derecho fundamental para toda la
población del Perú, sin embargo este derecho no se cumple en la población
indígena porque los servicios de salud son precarios y no están adecuados
interculturalmente, persistiendo las brechas e inequidades en los servicios de salud.
La participación y compromiso de las madres en las actividades del Programa
Articulado Nutricional para un mejor logro de resultados en la salud de los
niños
La participación activa y comprometida de las madres es un factor muy importante
para el logro de resultados positivos en el desarrollo y la salud de sus niños pero
esta participación solo se está realizando plenamente y con autonomía en un 50%
de la muestra, dependiendo la participación del 50% restante de la labor
permanente de sensibilización y presión social ejercida por el personal de salud y
los agentes comunitarios en las comunidades y barrios.
150
El nivel educativo, las condiciones familiares y la madurez tienen gran influencia en
el comportamiento de la madre como responsable principal de la salud y desarrollo
de los niños menores de 2 años y por tanto de la correcta y oportuna participación y
compromiso en los servicios y productos del PAN. Las madres con comportamientos
más proactivos hacia las responsabilidades que requiere el PAN son las de mayor
nivel educativo y madurez, participando con mayor conocimiento y responsabilidad
en las actividades del PAN.
La diferencia cultural está funcionando como un factor que agrava situación de
desventaja educativa y afecta la participación de las madres en el PAN. Las madres
de origen Awajun son las que más dificultades tienen para participar por la barrera
idiomática, su menor nivel educativo, su mayor número de hijos, su menor
disposición de recursos, su mayor dependencia emocional y social del cónyuge y la
menor colaboración del cónyuge en las labores de crianza del niño.
El consumo diario de los micronutrientes por parte de los niños es fundamental para
prevenir la anemia y un indicador clave de la participación y compromiso de las
familias con el PAN; pero este comportamiento es poco aceptado o practicado por la
población debido a diversas razones: ideas religiosas, creencias culturales,
prejuicios, ignorancia y desidia. Los efectos de este generalizado bajo consumo se
observan en el alto índice de anemia hallado en la muestra y que corrobora lo que
los indicadores de salud y estudios han hallado respecto al aumento de la anemia y
la gran dificultad para disminuirla.
La alimentación que los niños y niñas reciben en sus hogares es baja en alimentos
con alto contenido proteico ocasionando déficit en su crecimiento y desarrollo y
aumentado el riesgo de desarrollar desnutrición crónica y anemia.
Percepciones y expectativas suscitadas en las madres por los servicios y
productos del PAN ofertados en el C.S. Chiriaco
Las expectativas de las madres de la muestra respecto a los servicios y productos
del PAN están enfocadas en una mayor calidad, comunicación y calidez en el trato
151
que brinda el personal para que se genera una relación paciente-personal de mayor
compromiso, respeto, confianza y credibilidad. La diferencia cultural también está
afectando la relación con el personal de salud por la desconfianza y timidez de la
población de origen Awajun hacia los profesionales hispano hablantes o “mestizos”.
Se ha hecho evidente la necesidad de un replanteo de los servicios de salud a
partir del dialogo y la comunicación intercultural para hacerlos más accesible, entre
ellos un mayor manejo lingüístico del Awajun por parte del personal de salud y la
generación de mayores recursos y materiales informativos con enfoque intercultural.
No existe una estrategia de mercadeo social que de apoyo y mejore a la
implementación del PAN, en particular de algunos productos clave como la
documentación e identidad oportuna de los niños, el consumo diario de
micronutrientes, el consumo de agua segura en los niños y la vacunación oportuna
según lo programado.
Nivel de articulación y coordinación de instituciones públicas y sociedad civil
en torno a estrategias, planes y acciones para fortalecer la implementación del
Programa Articulado Nutricional, la disminución de la desnutrición crónica
infantil y la anemia y mejorar el acceso al DNI.
La articulación y coordinación de políticas públicas y planes de acción social entre
sectores estatales, gobiernos locales y sociedad civil aún son muy precarias y
generalmente dependen de intervenciones externas de temporalidad limitada o se
ejecutan solo formalmente para el cumplimiento de requisitos y metas sectoriales.
En las instituciones, sectores públicos y la sociedad civil no existe una cultura
organizacional que promueva la articulación interinstitucional y no se le ha
encontrado valor público a la concertación pese a las propuestas y normativas que
exigen la implementación de políticas concertadas interinstitucionalmente y con la
sociedad civil.
En el caso de la DCI, los espacios y mecanismos creados para fortalecer y ampliar
los objetivos del PAN a nivel local aún son insuficientes, poco operativos y carentes
de sostenibilidad social y financiera. Pese a los apoyos técnicos que intervienen
esporádicamente y que son provistos por agentes públicos y privados; ni los
152
gobiernos locales, ni el sector salud, ni la población organizada está asumiendo
colectivamente o institucionalmente el liderazgo necesario para la sostenibilidad y
profundización de la lucha contra la DCI y la anemia, dejando la responsabilidad de
implementar el PAN solo al sector Salud y sin asumir las responsabilidades en la
implementación integral del PAN que el modelo del programa plantea.
Los resultados que está logrando el PAN en los dos primeros años de vida de la
población se ven amenazados por la falta o las inadecuadas de políticas,
programas, proyecto y planes que desarrollen la seguridad alimentaria de las
familias de los niños en primera infancia, la provisión de agua potable y
saneamiento y la generación y consolidación de familias, comunidades y municipios
saludables. Urge desarrollar mecanismos, procesos y espacios políticos, sociales,
culturales, económicos, educativos y tecnológicos donde la seguridad alimentaria, el
agua potable y saneamiento, la nutrición infantil y la educación sean la prioridad y
los gobiernos locales y los diversos sectores se integren y trabajen en torno a ello
como verdadero indicador de desarrollo y el futuro del distrito.
Las instancias nacionales, regionales y locales de gobierno no están desarrollando
los mecanismos, procesos y espacios de articulación vertical y horizontal necesarios
para la implementación de políticas públicas prioritarias como el PAN. No existe
claridad en qué sector o nivel gubernamental debe liderar la implementación
integral del PAN ni cómo hacerlo pues o no existe nada o existen iniciativas
paralelas y en contraposición del MEF, MIDIS, Salud, Educación, MINDES que
diluyen o desgastan los esfuerzos de los gobiernos locales y las comunidades para
mejorar la salud de su población en general y disminuir la DCI y la anemia en
particular.
La inversión presupuestal en los productos del PAN realizada por las diversas
instancias públicas de nivel local, regional y nacional y los sectores vinculados a las
condiciones de vida de la población (Salud, Educación, Vivienda, Trabajo,
Agricultura, Inclusión Social) está enfocada mayoritariamente en atender las causas
directas (vacunas, atención de la Salud, suplementos nutricionales) pero no en las
causas indirectas (poco acceso a alimentos nutritivos, inadecuados hábitos de
153
cuidado y crianza saludables, escaso acceso a agua segura, bajo acceso a servicios
básicos y sanidad, escasas fuentes de recursos económicos, bajos niveles
educativos, aislamiento cultural y social) que son las que generan las condiciones
de pobreza donde se desarrollan estos males por deficiencia. Los montos
presupuestales presentados así lo muestran.
Contribución de los productos priorizados del Programa Articulado
Nutricional en la salud y desarrollo de los niños y niñas de la muestra
Los registros de atenciones hallados en las historias clínicas muestran que los
servicios y productos priorizados del PAN parecen que están contribuyendo
positivamente en la prevención de la DCI de los niños de la muestra ya que el 90%
de ellos mostraron índices de crecimiento OMS normales según la curva estándar
OMS y un 10% sí evidenció sufrir de DCI, porcentaje que se encuentra por debajo
del porcentaje nacional que está en 14%, y especialmente del distrital que llega a
35%.
Respecto a la prevención de la anemia infantil, la contribución no se logra pues en
nuestra muestra el 90% de los niños presenta anemia leve y mayormente
moderada, estando en riesgo de caer en anemia severa que compromete
gravemente su desarrollo cognitivo. Estos porcentajes corroboran lo hallado en
Imaza y otros lugares, especialmente rurales e indígenas, donde la anemia infantil
alcanza porcentajes de 50% a más y con tendencia creciente a aumentar.
La contribución de los productos priorizados del PAN sobre la disminución de la
DCI hallado en el estudio es solo fiable para la localidad de Chiriaco y no puede
generalizarse al distrito de Imaza pues la mayoría de población infantil y los casos
de DCI se hallan en las comunidades indígenas donde las condiciones sociales,
económicas, alimentarias, educativas y de salubridad son más desventajosas que
las que se encuentran en Chiriaco. Sin embargo los datos muestran la misma
tendencia que indican los datos SIEN de la Red de Salud Bagua. En el caso de la
DCI la baja incidencia de la muestra confirma la menor incidencia a nivel de Chiriaco
y los altos niveles de anemia confirman los altos niveles hallados en Chiriaco según
las estadísticas de la DISA Bagua.
154
5.2 Recomendaciones
Contribución a la salud y desarrollo integral de los niños que se logra con el
conocimiento que tienen las madres de los niños menores de 2 años sobre los
productos y servicios que reciben en el marco de la implementación del
Programa Articulado Nutricional
Mejorar las condiciones y capacidades del personal de salud a través de programas
permanentes de capacitación, y un mejor sistema de seguimiento y apoyo técnico
para que el conocimiento y aceptación de los productos priorizados del PAN sea
mayor, especialmente en las zonas de dispersión geográfica donde habitan las
comunidades indígenas con mayor índice de DCI y anemia infantil.
Incorporar a otros agentes sociales locales y regionales como los medios de
comunicación, los gobiernos locales y comunales, las organizaciones sociales de
base, los comités de programas sociales, iglesias y al sector educación en las
labores de difusión, promoción y conocimiento de los servicios y productos
priorizados del PAN, RENIEC y otros afines entre la población de las localidades
urbanas y comunidades rurales y nativas, usando medios orales en español y
Awajun y medios y materiales escritos también en ambos idiomas, así como debe
alineamientos de mensajes clave ente sectores y niveles.
Adecuación intercultural de los servicios y productos del PAN a las
características culturales y hábitos de la población destinados a prevenir la
desnutrición crónica infantil.
Desarrollar una política pública integral que articule sectores como Educación,
Salud, Cultura Justicia, Interior, Inclusión Social, Producción y Agricultura en torno a
propuestas interculturales que contribuyan a una mejor diálogo intercultural,
participación e integración del Estado con la población awajún. Está política deberá
implementarse por niveles y sectores y servirá de orientación para que los gobiernos
locales apliquen enfoques de territorialidad en materia de interculturalidad.
155
Desarrollar normas técnicas y protocolos con conceptos, criterios, lineamientos,
capacidades y modelos de adecuación intercultural del PAN para que los equipos
locales del sector salud y otros actores involucrados tengan mayores elementos y
posibilidades de adecuar el PAN en las comunidades rurales y nativas donde se va
a aplicar.
Implementar un Centro de Idiomas y Cultura Awajun en la localidad de Chiriaco en
donde el personal de salud y otros sectores del estado que sean hispanohablantes
puedan desarrollar las capacidades lingüísticas e interculturales necesarias para
que puedan establecer una relación humana horizontal y de equidad y así brindar un
servicio de calidad a la población nativa y los hablantes Awajún puedan desarrollar
sus capacidades de lectoescritura en Awajun que generalmente están poco
desarrollados por la exclusiva oralidad de la lengua Awajun.
La participación de las madres en las actividades del Programa Articulado
Nutricional para un mejor logro de resultados
Incorporar al sector Educación en la implementación del PAN a través de la
formación de círculos de interaprendizaje para la alfabetización y la práctica de la
lectoescritura en Español y Awajun de las madres responsables y dar mayores
posibilidades para la culminación de los estudios primarios, cumpliéndose así el
objetivo nacional de la educación primaria universal y gratuita para todos, menores y
adultos.
Desarrollar acciones orientados a las madres de familia para mejorar las prácticas
de salud y alimentación de sus hijos con énfasis en productos de alto contenido
proteico de origen animal y vegetal.
Percepciones y expectativas suscitadas en las madres por los servicios y
productos del PAN ofertados en el C.S. Chiriaco
Desarrollar campañas de mercadeo social interculturalmente diseñados que
relancen y homologuen algunos mensajes y productos PAN clave como el uso de
las “chispitas”, el consumo de agua segura o la provisión de proteínas a los niños
156
menores de 2 años ya que estos mensajes están en riesgo constante de no ser
seguidos por la población.
Fortalecer la formación y la actualización profesional del personal de salud que
recién se incorpora al servicio en la comunidad y establecer convenios entre la
Dirección Regional de Salud de Amazonas y los centros de formación académica
para una adecuación del currículo a las necesidades reales del servicio de salud.
Nivel de articulación y coordinación de instituciones públicas y sociedad civil
en torno a estrategias, planes y acciones para fortalecer la implementación del
Programa Articulado Nutricional, la disminución de la desnutrición crónica
infantil y la anemia y mejorar el acceso al DNI.
Desarrollar mecanismos, espacios e instrumentos de gestión intersectorial y de
niveles de gobierno que permitan una efectiva acción integrada del Estado para
enfrentar efectivamente y sostenidamente la multidimensionalidad del problema de
la DCI y la anemia, de manera que se enfrenten las causas indirectas, subyacentes
o básicas y no solamente las directas como se viene haciendo con logros muy
limitados.
Fortalecer los mecanismos de articulación como la MCLCP o el Comité
Multisectorial a través de estímulos e incentivos a las instituciones sectoriales y los
gobiernos locales por su participación y el logro de metas colectivas y territoriales
que promuevan el empoderamiento y participación democrática de la sociedad civil.
Capacitar a los gobiernos locales y direcciones de salud para que puedan articular
los presupuestos con la programación de actividades, insumos, etc., dentro de un
enfoque por resultados para que se pueda cumplir a plenitud las responsabilidades
y metas que plantea el PAN a los sectores y niveles involucrados.
Formular proyectos y programas locales de investigación y seguridad nutricional
con enfoque intercultural que proponga alternativas viables para incrementar la
seguridad alimentaria en las comunidades indígenas, teniendo como propósito la
157
generación de un mercado interno que abastezca de alimentos nutritivos y a precios
accesibles para el nivel de la población.
Desarrollar mecanismos y gestiones para incrementar y mejorar los sistemas de
dotación de agua segura a la población pues el agua contaminada o escasa
constituye la principal fuente de enfermedades diarreicas agudas, parasitosis e
infecciones respiratorias ente los niños, incidiendo en muchos cuadros de DCI.
Fortalecer las capacidades de las autoridades locales y sectoriales en gestión y
gerencia social con enfoque intercultural y territorial.
Contribución del Programa Articulado Nutricional en la salud y desarrollo de
los niños y niñas de la muestra
Mejorar el monitoreo y registro de los indicadores de DCI y anemia infantil a través
del fortalecimiento y participación sistemática de los responsables del PAN y aliados
públicos y privados en espacio de concertación (Comité de Monitoreo, Iglesias,
MCLCP, Comités Multisectoriales, comités de productores, comités de programas
sociales, u otros) donde se pueda mostrar periódicamente los indicadores más
relevantes a la población y las autoridades para formular planes conjuntos y
actividades para disminuir la alta prevalencia de esta enfermedad deficitaria.
Fortalecer los Centros de Promoción y Vigilancia Comunal (CPVC) con apoyo
municipal para vigilar la salud integral de los Niños y Gestantes, los que fueron
creados para complementar y difundir las acciones PAN. De este modo, su
funcionamiento sea más extendido y eficiente en la prevención y vigilancia del
servicio y la participación más activa y responsable de la población en el cuidado y
nutrición de sus niños.
158
CAPÍTULO VI
PROPUESTA DE MEJORA
Fundamentación
Nuestra propuesta de mejora se genera en los siguientes hallazgos realizados
durante nuestra investigación:
- La desnutrición crónica infantil afecta al 56.2% de los niños menores de 5 años
indígenas frente al 21,9% que afecta a los niños no indígenas. En el caso de la
anemia, los niños entre 6 y 59 meses indígenas la sufren en un 51.3% frente al
40.9% de niños no indígenas. (OPS 2012)
- La falta de adecuación intercultural ocasiona que muchos usuarios indígenas
consideren que los establecimientos de salud les sean ajenos, poco confiables y
seguros, prefiriendo sus prácticas ancestrales, rechazando o participando poco en
los programas de salud como el PAN.
- El reconocimiento intercultural cultural supone colocarse en el lugar del otro y
entender que la identidad personal se moldea en base al reconocimiento que se
recibe de los otros y en el caso de las personas indígenas su cultura originaria “es el
ethos, el mundo vital pre reflexivo en el que se construye el primer vínculo de
pertenencia en relación con el cual podemos configurar otros vínculos e integrarlos
a la sociedad nacional. (Kogan 2001:59).
- El PAN como política nacional no está desarrollando lineamientos, normas,
protocolos, estudios ni capacitaciones para realizar la adaptación intercultural del
programa a las características de la población indígena u originaria.
- Existen varios tema interculturales por investigar, difundir o capacitar que podría
abonar en favor de una mayor y mejor demanda del PAN como el aprendizaje del
idioma Awajun por parte del personal de salud de habla española, la investigación y
promoción de alimentos nativos, la incorporación de la agricultura doméstica en la
tradición cultural Awajun, la elaboración de materiales gráficos y audiovisuales en
Awajun con contenidos y mensajes PAN, la realización de campañas radiales con
spots y programas en Awajun, entre otros.
159
- La diferencia cultural está funcionando como un factor que agrava la situación de
desventaja educativa y afecta la participación de las madres en el PAN. Las madres
de origen Awajun son las que más dificultades tienen para participar por la barrera
idiomática, su menor nivel educativo, su mayor número de hijos, su menor
disposición de recursos, su mayor dependencia emocional y social del cónyuge y la
menor colaboración del cónyuge en las labores de crianza del niño.
Propuesta de mejora
Esta propuesta de mejora está basada en la estrategia de adecuación intercultural
de los servicios de salud presentada por el experto Armando Medina para el
Ministerio de Salud de Ecuador (Medina 2006). Nuestra propuesta consiste en la
implementación de una estrategia de adecuación intercultural del servicio de salud
en general y del Programa Articulado Nutricional en particular, en el Centro de Salud
del sector de Chiriaco. En este C.S. se están implementando algunas medidas de
adecuación intercultural que se pueden profundizar con un plan de optimización del
servicio. Luego, de forma progresiva, la estrategia se irá replicando en los otros
establecimientos de salud de la micro red de salud Chiriaco donde resulte posible y
necesario, hasta completar los 12 EE.SS. de la microred.
Esta estrategia fortalecerá la demanda y oferta de algunos productos y servicios
clave del PAN mejorando sus aspectos interculturales. Para ello el trabajo se hará
de manera conjunta entre el personal de salud, los agentes comunitarios de salud y
otros actores sociales como el municipio distrital y organizaciones comunales
formando un espacio o instancia de gestión colectiva. De este modo, se genera una
corresponsabilidad en la implementación del servicio con representación de los
pobladores en la gestión y la sustentabilidad de las acciones.
Este proceso seguirá estas fases:
1. Sensibilización.
En esta fase, realizamos diversas actividades de comunicación e información que
generen el interés, motiven la participación y logren el compromiso de los actores
considerados fundamentales en la implementación de la estrategia: personal de
160
salud, líderes políticos y comunales, agentes comunitarios. Un objetivo fundamental
es conseguir el respaldo de autoridades, líderes y otros actores de la comunidad,
para la implementación de la estrategia, siendo preciso identificarlos y sensibilizarlos
en la adecuación intercultural del servicio. La intersectorialidad y el desarrollo de
alianzas son importantes en la implementación de la estrategia intercultural en los
servicios de salud por lo que deben ser considerados desde un inicio.
2. Planificación
La planificación consistirá en el desarrollo de estos procesos: i) Elaboración de un
diagnóstico sociocultural construido con participación activa de la población que
recoja sus características e ideas; ii) procesamiento de la información recogida; iii)
análisis de los problemas de la oferta y la demanda y iv) la elaboración de un plan
de acción intercultural.
Este plan de acción intercultural estará enfocado en estos cinco aspectos del
servicio: i) la infraestructura y servicios (diseños, ornamentaciones, señaléctica
bilingüe, casa de espera, insumos tradicionales); ii) personal de salud (capacitación
en PAN, idioma original, actitud intercultural, , habilidades de comunicación,
costumbres y medicina tradicional) iii) prestación del servicio (priorizando
prevención y promoción de atención a primera infancia y gestantes); iv)
fortalecimiento de los Centros de Promoción y Vigilancia Comunal (CPVC) y v)
sistema de información (divulgación de la interculturalidad de forma valida,
confiable, amigable, sistemática y monitoreada).
El financiamiento del Plan conjunto será compartido entre el Centro de Salud y la
Red de Salud Bagua-SIS y el municipio distrital de Imaza y algún otro aliado
dispuesto a facilitar recursos, dependiendo de las actividades a realizar. Una fuente
de financiamiento radica en la cuenta presupuestal PAN del municipio que en el año
2016 fue de alrededor de S/. 100,000 y que no fue utilizada en su totalidad por falta
de planes de ejecución y el uso en otros fines ajenos al problema.
3. Ejecución
La ejecución del estará a cargo de un equipo corresponsable liderado por la
Gerencia de Desarrollo Social del Municipio e integrado por estos actores
161
- Personal de salud
- Autoridades del municipio distrital de Imaza- Chiraco
- Agentes comunitarios en salud
- Representantes de comunidad (líderes indígenas, productores, comités
sociales
- Representantes de aliados (iglesia, sectores)
Este proceso de adecuación cultural de los servicios de salud se realizará mediante
la concertación colectiva de la agenda propuesta, sobre la base de las actividades
que se ejecutan en el primer nivel de atención, considerando la disponibilidad del
personal de salud, agentes comunitarios y personal del municipio para las
capacitaciones grupales, los períodos de tiempo requeridos. Cada uno de estos
actores capacitado participará en sus ámbitos respectivos en organizar y promover
las actividades de adecuación intercultural del servicio de salud, en especial del
PAN.
4. Monitoreo y evaluación
El Plan de Acción ha elaborado un conjunto de objetivos, metas e indicadores
organizados en un modelo lógico que cuenta como insumos a los recursos humanos
y económicos, las capacitaciones, y el desarrollo de la infraestructura y
equipamiento respectivos para obtener resultados de corto, mediano y largo plazo,
que serán medidos según los tiempos previstos.
Durante este proceso se trabajara con una matriz de indicadores para la realización
de un monitoreo mensual y trimestral de las actividades. A su vez, los
representantes de los equipos técnicos conformados visitarán los establecimientos
seleccionados periódicamente para realizar monitoreo de actividades in situ y la
realización de evaluaciones anuales del trabajo realizado. Todos los
establecimientos de la red podrán contar con el seguimiento de los indicadores y
observar así en cuáles se debe mejorar o incidir.
162
Esta tarea de seguimiento estará complementada con una estrategia
comunicacional que permita la mejor difusión de la información relacionada con la
adecuación cultural de los servicios de salud a todos los actores participantes y a la
población en general. Luego se difundirán las actividades y logros obtenidos en
torno a la adecuación cultural, la disminución de la DCI y la anemia, la medicina
tradicional, la participación de la población y autoridades y las actividades
proyectadas. Además se fomentará el intercambio de información a través de
seminarios y talleres que permitan consolidar la estrategia intercultural a nivel del
personal de salud, municipio, familias, comunidades y otros actores.
163
BIBLIOGRAFÍA
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2000–2012. Lima PUCP. Tesis de Maestría en Ciencias Políticas. Consultaen
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BANCO MUNDIAL
2013a Cómo proteger y promover la nutrición de madres y niños en América Latina y el
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170
ANEXOS
Anexo 1: Columna Vertebral de investigación
Anexo 2: Guía de entrevistas
171
ANEXO 1
COLUMNA VERTEBRAL DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo Preguntas de investigación Variable Indicador Preguntas
GENERAL
Conocer qué factores
están influyendo en la
mayor o menor demanda
que las madres de los
niños menores de 24
meses de la localidad de ¿Cuáles son los factores
Chiriaco de los servicios y que están influyendo en
productos del Programa la aceptación por parte
Presupuestal Articulado de las madres de niños
Nutricional implementando menores de 24 meses
en el Centro de Salud para de los productos y
prevenir la desnutrición servicios que el
crónica infantil, analizando Programa Presupuestal
la forma de Articulado Nutricional
implementación de los (PAN) ofrece a través de
productos priorizados del los establecimientos de
PAN, la consideración de salud en la localidad de
características culturales y Chiriaco, distrito de
hábitos de la población en Imaza, para la
su implementación, la prevención de la
participación de la desnutrición crónica
población organizada en el infantil y la anemia?
programa y los
mecanismos de
articulación institucional de
los actores involucrados en
la implementación del
programa.
172
1. ¿Ha recibido de parte del personal
de salud o los promotores
conocimientos, demostraciones, clases
o recomendaciones sobre como debe
cuidar y alimentar a su hijo para que
crezca y se desarrolle sanamente?
1.1 Conocimiento de padres Grado de conocimientos de ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?
y madres sobre contenidos la madre/padre sobre los
y mensajes nutricionales contenidos y mensajes 2. ¿Qué requisitos o trámites realizó
del PAN para niños clave sobre nutrición del para recibir estos servicios? ¿Tuvo que
menoresde 1 año (EMS) niño menor de 1 año. pagar al personal de salud por ellos?
3. ¿Recuerda cuáles fueron esos
conocimentos y mensajes?
¿En qué medida el 4. ¿Cómo recibio estos conocimentos y
conocimiento que tienen
mensajes? ¿Oralmente? ¿Por escrito?
los padres de los niños ¿en video? ¿Fueron dados en su Determinar de qué idioma materno?
manera se está realizando menores de 24 meses sobre los productos y 7. ¿Su niño ha recibido atención la demanda de los periodicamente en los controles CRED
productos y servicios servicios que reciben en
priorizados PAN en las el marco de
que realiza el personal de salud?
¿Cuándo? ¿Dónde?
comunidades atendidas implementación del Programa Articulado 1.2. Conocimiento de la 8. ¿Recuerda qué atenciones recibió por el Centro de Salud
Chiriaco. Nutricional en el centro
madre/padre sobre los su niño durante los controles CRED?
de salud de Chiriaco, procesos y actividades de Grado de conocimiento de Descríbalos
Imaza contribuyen a la los controles CRED y la madre/padre sobre los
actividades controles CRED y
9. ¿Recuerda que conocimientos y
mejora de su salud? actividades mensajes o demostraciones se le dio a complementarias del PAN Ud. para el buen cuidado de su bebe
para niños menores de 1 complementarias durante los controles CRED?
año. Descríbalos
10. ¿Cree que esos conocimientos y
mensajes le han servido para que su
niño o niña haya crecido y desarrollado
bien?
1.3. Información ofrecida en 11. ¿Cuándo controló su gestación y
el PAN a la madre/padre Grado de conocimiento de luego de nacido el bebé recibió
sobre los procesos para el la madre/padre sobre información del personal de salud
acceso a identidad y acceso a identidad y sobre dónde y cómo gestionar el CNV,
afiliación SIS y Juntos para afiliación al SIS y JUNTOS el Acta de nacimiento, el SIS, Juntos y
niños menores de 1 año. el DNI de su bebé?
173
12. ¿Le sirvió la información? ¿Su
bebé tiene sus documentos y
afiliaciones SIS y JUNTOS?
Uso de los medios de 13. ¿Han escuchado mensajes en las
comunicación masivo para radioemisoras sobre cómo cuidar a los
la transmisión de los niños pequeños, campañas de
mensajes PAN a la atención o sobre como alimentarlos?
población ¿Cuándo? ¿En qué idioma? ¿Son necesarios?
14. ¿A Uds los padres de familia el
personal de salud les proporciona de
materiales de difusión y educativos en
idioma awajun? ¿Cuáles: triptico,
afiches, volantes, cartillas? ¿Son
Conocer si el Programa ¿En qué medida el
necesarios? ¿por qué?
Programa Articulado Nivel de adecuación cultural 15. ¿En las atenciones, visitas, Articulado Nutricional toma Nutricional toma en 2.1. Adecuación de los servicios de Salud capacitaciones, reuniones y tareas en cuenta las cuenta las intercultural de los medios dirigidos a la mejorar la que hacen con personal de salud y características culturales y características culturales de comunicación y nutrición infantil. promotores sobre alimentación y hábitos de la población y hábitos de la población mensajes y materiales cuidado de sus niños se toma en para diseñar e implementar usados por el PAN para cuenta la rutina diaria, la epoca de
sus servicios y productos para ofrecer los servicios y productos transmitir información y cosecha, si es Ud. mujer o u hombre, priorizados para prevenir la destinados a prevenir la fomentar la participación de el parto vertical, los alimentos nativos, desnutrición crónica desnutrición crónica las familias beneficiarias. medicamentos nativos, personal infantil. infantil? nativo?
16. ¿Los servicios y bienes que ofrece
el PAN han sido presentada en la
asamblea comunal? ¿El personal del
Uso de espacios y E.S. participa en las reuniones
mecanismos de la comunales? ¿El apu u otros líderes
organización y comunidad locales participa en las reuniones de
indígena para la aplicación progrmación del servicio en la
del PAN comunidad? ¿Los lideres comunales apoyan el PAN?
174
¿Cómo es la
Identificar el nivel de participación de los 3.1. Participación de la 17. ¿Ha asistido a todos los controles
participación y compromiso actores involucrados en madre en las actividades de CRED de su niño? ¿Por qué?
de la población organizada la implementación del controles CRED, consejeria 18. ¿Ha participado en todas las
en la implementación del Programa Articulado nutricional y cuidado de los Grado de participación en sesiones demostrativas o educativas
Programa Articulado Nutricional en la niños actividades de la estrategia que realizo el personal de salud. ¿Por
Nutricional. comunidad para el logro qué?
de resultados? 19 ¿El personal de salud o el promotor
ha visitado su casa? ¿Por qué? ¿Le
sirvió?
Tipo de percepciones y 5. ¿Cree que esos conocimientos y
expectativas de las madres mensajes le han servido para que su
acerca del servicio y niño o niña haya crecido y desarrollado
productos PAN. bien?
Conocer las percepciones ¿Qué percepciones y
y expectativas de las expectativas tienen las 6. ¿Existen algunos otros
madres de menores de 24 madres de los niños 4.1 Percepción de la madre Tipo de conocimientos y conocimientos o mensajes que debiera
meses acerca de los menores de 24 meses acerca de los servicios y mensajes esperados dar el personal de salud para que los
servicios y productos del acerca de los servicios y productos priorizados del niños crezcan fuertes y saludables?
PAN que ofrece el Centro productos priorizados PAN que reciben en el del PAN que reciben en centro de salud de Chiriaco. 20. ¿Qué tipo de consejería prefiere: la de Salud de Chiriaco a sus el centro de salud de Tipo de participación en que se da en el CRED, las sesiones niños. Chiriaco? actividades de la estrategia educativas o la visita domiciliaria? ¿Por
qué?
Tipo de sugerencias y 21. ¿Qué sugerencia o crítica o
recomendaciones para experiencia puede dar para una mejor
mejorar el servicio implementación del servicio del PAN ?
175
¿Qué mecanismos de
Identificar y describir los articulación entre los Grado de participación en
mecanismos de diversos sectores y 5.1 Participación en reuniones de articulación ¿Ha podido participar en las gestiones
articulación institucional niveles del Estado se reuniones de articulación programadas por la o acciones del Comité Coordinador de
desarrollados localmente desarrollan durante la programadas por la instancia de articulación Monitoreo Social o la Mesa de
para promover la implementación del instancia de articulación local existentes, gobierno Concertación o el Comité Multisectorial
implementación y el logro Programa Articulado local existentes, gobierno local y autoridades u u otras reuniones para una mejor o
de resultados del Nutricional o hacen local y autoridades y organizaciones comunales mayor implementación del PAN o
Programa Articulado facilitan su ejecución en organizaciones comunales. para apoyar intervenciones vinculadas? ¿Cómo?
Nutricional. la localidad de Chiriaco, implementación del PAN. ¿Cuándo? ¿Por qué?
distrito de Imaza?
Determinar los resultados Número de niños y niñas ¿Qué cantidad de niños y niñas
que los servicios y ¿Qué resultados han 6.1 Resultados logrados en con desnutrición crónica presentan DCI de acuerdo a la curva
productos del PAN logrados los servicios y los niños de la muestra por infantil. de crecimento y desarrollo OMS?
ofrecidos por el Centro de productos priorizados los servicios y productos del PAN ofrecidos por el priorizados del PAN ¿Qué cantidad de niños y niñas Salud Chiriaco está presentan anemia infantio de acuerdo
logrando sobre la salud de Centro de Salud de ofrecidos por el Centro de Número de niños y niñas
los niños de la muestra. Chiriaco? Salud de Chiriaco. con anemia infantil
al ültimo tamizaje de hemoglobina
hallado en su historia clínica OMS?
176
ANEXO 2
Guía de preguntas para madre/padre de familia
Las preguntas son leídas en voz alta por entrevistador. Lo escrito entre paréntesis (…) es
referencial y no se le lee al entrevistado
A. Preguntas Complementarias de Inicio: Nombre, edad, ocupación, lugar de
origen, lengua materna, hijos
B. Preguntas variable 1.1
1. ¿Ha recibido de parte del personal de salud o los promotores conocimientos,
demostraciones, clases o recomendaciones sobre cómo debe cuidar y alimentar a
su hijo para que crezca y se desarrolle sanamente? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?
2. ¿Qué requisitos o trámites realizó para recibir estos servicios? ¿Tuvo que pagar al
personal de salud por ellos?
3. ¿Recuerda cuáles fueron esos conocimientos y mensajes?
4. ¿Cómo recibió estos conocimientos y mensajes? ¿Oralmente? ¿Por escrito? ¿en
video? ¿Fueron dados en su idioma materno?
5. ¿Cree que esos conocimientos y mensajes le han servido para que su niño o niña
haya crecido y desarrollado bien?
6. ¿Existen algunos otros conocimientos o mensajes que debiera dar el personal de
salud para que los niños crezcan fuertes y saludables?
C. Preguntas variable 1.2
7. ¿Su niño ha recibido atención periódicamente en los controles CRED que realiza el
personal de salud? ¿Cuándo? ¿Dónde?
8. ¿Recuerda qué atenciones recibió su niño durante los controles CRED? Descríbalos
9. ¿Recuerda que conocimientos y mensajes o demostraciones se le dio a Ud. para el
buen cuidado de su bebe durante los controles CRED? Descríbalos
10. ¿Cree que esos conocimientos y mensajes le han servido para que su niño o niña
haya crecido y desarrollado bien?
D. Preguntas variable 1.3
11. ¿Cuándo controló su gestación y luego de nacido el bebé recibió información del
personal de salud sobre ´dónde y cómo gestionar el CNV, el Acta de nacimiento, el
seguro SIS, el registro en Juntos y el DNI de su bebé?
177
12. ¿Le sirvió la información? ¿Su bebé tiene sus documentos y afiliaciones SIS y
JUNTOS?
E. Preguntas variable 2.1
13. ¿Han escuchado mensajes en las radioemisoras sobre cómo cuidar a los niños
pequeños, campañas de atención o sobre cómo alimentarlos? ¿Cuándo? ¿En qué
idioma? ¿Son necesarios?
14. ¿A Uds. los padres de familia el personal de salud les proporciona de materiales de
difusión y educativos en idioma awajun? ¿Cuáles: tríptico, afiches, volantes,
cartillas? ¿Son necesarios? ¿por qué?
15. ¿En las atenciones, visitas, capacitaciones, reuniones y tareas que hacen con
personal de salud y promotores sobre alimentación y cuidado de sus niños se toma
en cuenta la rutina diaria, la época de cosecha, si es Ud. mujer o u hombre, el parto
vertical, los alimentos nativos, medicamentos nativos, personal nativo?
16. ¿Los servicios y bienes que ofrece el PAN han sido presentada en la asamblea
comunal? ¿El personal del E.S. participa en las reuniones comunales? ¿El apu u
otros líderes locales participa en las reuniones de programación del servicio en la
comunidad? ¿Los lideres comunales apoyan el PAN?
F. Preguntas variable 3.1
17. ¿Ha asistido a todos los controles CRED de su niño? ¿Por qué?
18. ¿Ha participado en todas las sesiones demostrativas o educativas que realizo el
personal de salud. ¿Por qué?
19. ¿El personal de salud o el promotor ha visitado su casa? ¿Por qué? ¿Le sirvió?
20. ¿Qué tipo de consejería prefiere: la que se da en el CRED, las sesiones educativas
o la visita domiciliaria? ¿Por qué?
G. Pregunta complementaria de cierre
21. ¿Qué sugerencia o crítica o experiencia puede dar para una mejor implementación
del servicio del PAN ?
178
Guía de preguntas para agente comunitario/promotor de salud
Las preguntas son leídas en voz alta por entrevistador. Lo escrito entre paréntesis (…) es
referencial y no se le lee al entrevistado
A. Preguntas de Inicio: Nombre, edad, ocupación, lugar de origen, lengua
materna, hijos
B. Preguntas variable 1.4
1. ¿Ha recibido de parte del personal de salud conocimientos, demostraciones, clases
o recomendaciones sobre cómo la población debe cuidar y alimentar a sus hijos
para que crezca y se desarrollen sanamente? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?
2. ¿Qué conocimientos y mensajes clave sobre nutrición del niño menor de 1 año son
aplicados por la población?
3. ¿Cómo tiene la certeza de que estos conocimientos mensajes están siendo usados?
4. ¿Qué conocimientos y mensajes del PAN no son aplicados o tienen menor
aceptación entre la población? ¿Por qué?
5. ¿Qué acciones ha realizado para mejorar o incrementar la aceptación y uso de los
conocimientos y mensajes nutricionales del PAN?
6. ¿Existen algunos otros conocimientos o mensajes que debiera dar el personal de
salud para que los niños crezcan fuertes y saludables?
C. Preguntas variable 1.5
7. ¿Todos los niños de su comunidad han recibido atención periódicamente en los
controles CRED que realiza el personal de salud? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?
8. ¿Qué atenciones recibidas por los niños durante los controles CRED han sido las
más aceptadas o con mayor participación? ¿Cuáles no? ¿Por qué?
9. ¿Cree que esos controles CRED y los conocimientos y mensajes que se dan han
servido para que los niños de su comunidad hayan crecido y desarrollado bien?
10. ¿Cree que su labor como agente han contribuido a que el servicio de salud del PAN
haya mejorado? ¿Por qué?
D. Preguntas variable 1.6
11. ¿Cuándo realizó visitas domiciliarias y charlas educativas a gestantes y madres
ofreció información dónde y cómo gestionar el CNV, el Acta de nacimiento, el seguro
SIS, el registro en Juntos y el DNI de los niños?
12. ¿Les sirvió la información? ¿Todos los niños de su comunidad tienen sus
documentos y afiliaciones SIS y JUNTOS?
179
E. Preguntas variable 2.2
13. ¿Han escuchado mensajes en las radioemisoras sobre cómo cuidar a los niños
pequeños, campañas de atención o sobre cómo alimentarlos ? ¿Cuándo? ¿En qué
idioma? ¿Son necesarios?
14. ¿Uds. proporcionan a las madres y padres de familia materiales de difusión y
educativos en idioma awajun? ¿Cuáles: tríptico, afiches, volantes, cartillas? ¿Son
necesarios? ¿por qué?
15. ¿En las visitas, charlas, reuniones y actividades que hace como agente de salud
sobre alimentación y cuidado de los niños toma en cuenta el idioma, costumbres, la
rutina diaria, la época de cosecha, si Ud.es mujer u hombre, el parto vertical, los
alimentos nativos, medicamentos nativos? ¿Por qué?
16. ¿Los servicios y bienes que ofrece el PAN han sido presentada en la asamblea
comunal? ¿Ud. como agente de salud participa en las reuniones comunales? ¿El
apu u otros líderes locales participa en las reuniones de progrmación del servicio en
la comunidad? ¿Los líderes comunales apoyan el PAN?
F. Preguntas variable 3.2
17. ¿Con que frecuencia participa en las capacitaciones del PAN ofrecidos por el puesto,
la microred o la red? ¿Por qué?
18. ¿Qué tipo de actividades es la que más realiza: visitas domiciliarias, charla,
demostración? ¿Recibe apoyo del municipio? ¿Necesita más apoyo? ¿en qué
aspecto?
G. Pregunta complementaria de cierre
19. ¿Qué sugerencia o crítica o experiencia puede dar para una mejor implementación
de la estrategia?
180
Guía de preguntas para personal de salud
Las preguntas son leídas en voz alta por entrevistador. Lo escrito entre paréntesis (…) es
referencial y no se le lee al entrevistado
A. Preguntas de Inicio: Nombre, edad, ocupación, lugar de origen, lengua
materna, hijos
B. Preguntas variable 1.7
1. ¿Qué conocimientos y mensajes clave sobre nutrición del niño menor de 1 año son
aplicados por la población?
2. ¿Cómo tiene la certeza de que estos conocimientos mensajes están siendo usados?
3. ¿Qué conocimientos y mensajes del PAN no son aplicados o tienen menor
aceptación entre la población? ¿Por qué?
4. ¿Qué acciones ha realizado para mejorar o incrementar la aceptación y uso de los
conocimientos y mensajes nutricionales del PAN?
C. Preguntas variable 1.8
5. ¿Cuáles son los escenarios o espacios de atención integral del niño (puesto,
domicilio, CPVC o similar) que prefiere usar la familia para recibir los controles
CRED y actividades complementarias?
6. ¿Qué productos o servicios que se ofrecen en el E.S.: control peso y talla, consejería
nutricional, historia alimenticia, suplementación, despistaje anemia, vacunación,
tienen mayor aceptación? ¿Cuáles no? ¿Por qué?
7. ¿Qué servicios ofrecidos en el seguimiento domiciliario: e Refuerzo consejería,
verificación practicas alimentarias y uso de agua, verificación uso suplemento de
hierro, tiene mayor aceptación? ¿Cuál no? ¿Por qué?
8. ¿Cuál de los aspectos de la secuencia de la consejería: diagnóstico, análisis causal,
propuestas de solución (acuerdos), registro en H.C, seguimiento de acuerdos, es el
que menos se logra realizar? ¿Por qué?
9. ¿Cree que esos controles CRED y los conocimientos y mensajes que se dan han
servido para que los niños de su ámbito hayan crecido y desarrollado bien? ¿Por
qué?
D. Preguntas variable 1.9.
10. ¿Cuándo se atendió a gestantes, madres y padres de recién nacidos se ofreció
información sobre dónde y cómo gestionar el CNV, el Acta de nacimiento, el seguro
SIS, el registro en Juntos y el DNI de los niños?
181
11. ¿Les sirvió la información? ¿Todos los niños atendidos en su E.S. tienen sus
documentos y afiliaciones SIS y JUNTOS?
E. Preguntas variable 2.3
12. ¿El servicio de salud PAN: DIRESA-Red,-microred-establecimiento de salud ha
propalado mensajes en las radioemisoras locales sobre cómo cuidar a los niños
pequeños, campañas de atención o sobre como alimentarlos? ¿Cuándo? ¿En qué
idioma? ¿Son necesarios?
13. ¿Uds. proporcionan a las madres y padres de familia materiales de difusión y
educativos en idioma awajun? ¿Cuáles: tríptico, afiches, volantes, cartillas? ¿Son
necesarios? ¿por qué?
14. ¿En las atenciones, controles, visitas, charlas, reuniones y actividades que hacen
como personal de salud sobre alimentación y cuidado de los niños toma en cuenta
el idioma, costumbres, la rutina diaria, la época de cosecha, si Ud.es mujer u
hombre, el parto vertical, los alimentos nativos, medicamentos nativos? ¿Por qué?
15. ¿Los servicios y bienes que ofrece el PAN han sido presentada en la asamblea
comunal? ¿Ud. como personal de salud participa en las reuniones comunales? ¿El
apu u otros líderes locales participa en las reuniones de programación del servicio
en la comunidad? ¿Los líderes comunales apoyan el PAN?
F. Preguntas variable 3.3
16. ¿Se han realizado campañas de documentación de la RENIEC en el ambito de su
E.S.? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo apoyó estas campañas? ¿Cuál fue el resultado?
G. Preguntas variable 3.4
17. ¿En qué situación se encuentra el registro SIS de las atenciones CRED y productos
PAN en su establecimiento de Salud? ¿Qué acciones ha realizado para apoyar el
mejoramiento del registro? ¿Cuándo? ¿Qué resultados se obtuvo?
18. ¿En qué situación se encuentra el Padrón Nominal de menores de 6 años en su
E.S.? Que acciones ha realizado para apoyar el mejoramiento de la actualización y
homologación con el Padrón Nominal distrital? ¿Cuándo? ¿Qué resultados se
obtuvo?
H. Preguntas variable 4.1
19. ¿Ha participado en las reuniones del comité de monitoreo social o de vigilancia
realizadas hasta el momento? ¿y en las de la Mesa de Concertación o el Comité
Multisectorial? ¿Ha participado en otras reuniones donde se articule intervenciones
conjuntasen favor de la población? ¿Cuántas? ¿Dónde? ¿Por qué?
I. Preguntas variable 4.2
20. ¿Ha podido cumplir con los acuerdos a los que se llegó en estas
reuniones?¿Cuáles? ¿Por qué?
J. Preguntas variable 4.3
182
21. ¿Ha podido participar en las gestiones o acciones del Comité Coordinador de
Monitoreo Social o la Mesa de Concertación o el Comité Multisectorial u otras
reuniones para una mejor o mayor implementación del PAN o intervenciones
vinculadas? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Por qué?
K. Pregunta complementaria de cierre
22. ¿Qué sugerencia o crítica o experiencia puede dar para una mejor implementación
de la estrategia?
183
Guía de preguntas para autoridades
Las preguntas son leídas en voz alta por entrevistador. Lo escrito entre paréntesis (…) es
referencial y no se le lee al entrevistado
L. Preguntas de Inicio: Nombre, edad, ocupación, lugar de origen, lengua
materna, hijos
B. Preguntas variable 1.10
1. ¿Sabe que es el PAN y el control CRED? ¿a quién se lo hacen? ¿Por qué¨?
¿Dónde? ¿Cada cuánto tiempo?
2. ¿Sabe que otros servicios o productos recibe la población del PAN y durante los
controles CRED y otras actividades que hace el personal de salud para el buen
cuidado y alimentación de los niños menores de 1 año?
3. ¿Qué necesita la población para recibir estos servicios del PAN y para ir al control
CRED?
4. ¿Sabe cuántos niños menores de 1 año existen en su jurisdicción? ¿Sabe si estos
bebés tienen todos sus controles completos? ¿por qué?
C. Preguntas variable 1.11
5. ¿Sabe que deben hacer los padres para que su niño tengan CNV, Acta y DNI?
¿Sabe qué problemas tienen en su distrito para no tramitarlo a tiempo?
6. ¿Cómo apoya a las familias en el acceso a DNI? ¿Por qué es importante que tengan
DNI?
7. ¿Sabe cómo pueden hacer para afiliar a los niños al SIS y JUNTOS?
D. Preguntas variable 2. 4
8. ¿Sabe si los servicios del PAN tienen el apoyo de los medios de
comunicación como la radio o la TV para difundir mensajes y
conocimientos? ¿en qué idioma? ¿Son necesarios? ¿por qué?
9. ¿Sabe si el PAN proporcionan a las madres y padres de familia materiales
de difusión y educativos en idioma awajun? ¿Cuáles: tríptico, afiches,
volantes, cartillas? ¿Son necesarios? ¿por qué? ¿Su institución lo hace?
¿Por qué?
184
10. ¿Sabe que adecuaciones interculturales a los servicios PAN hace el personal
de salud para que haya una mejor recepción del servicio? ¿Su institución
apoya este tipo de adecuaciones?
11. ¿Sabe el PAN y sus servicios ha sido presentada en la asamblea comunal?
¿El personal del Municipio o su organización participa en las reuniones
comunales? ¿De que manera se apoya a los lideres comunales y
comunidades en implementar el PAN?
E. Preguntas variable 3.5
12. ¿Sabe cuántos niños sin DNI hay en su distrito? ¿Se han realizado
campañas de documentación de la RENIEC en el ámbito de su distrito .?
¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo apoyó estas campañas? ¿Cuál fue el
resultado?
F. Preguntas variable 3.6
13. ¿Sabe en qué situación se encuentra la implementación del PAN en su
distrito? ¿Qué apoyo está brindando para mejorar la implementación del
PAN?¿Qué resultados se obtuvo?
14. ¿En qué situación se encuentra el Padrón Nominal de menores de 6 años
en su distrito? ¿Qué acciones ha realizado para apoyar el mejoramiento de
la actualización y homologación con el Padrón Nominal distrital? ¿Qué
resultados se obtuvo?
G. Preguntas variable 4.4.
15. ¿Ha participado en las reuniones del comité de monitoreo social o de
vigilancia ciudadana del PAN realizadas hasta el momento? ¿y en las de
la Mesa de Concertación o el Comité Multisectorial? ¿Ha participado en
otras reuniones donde se articule intervenciones conjuntasen favor de la
población? ¿Cuántas? ¿Dónde? ¿Por qué?
H. Preguntas variable 4.5
16. ¿Cumplió con los acuerdos a los que se llegó en estas reuniones?¿Cuáles?
¿Por qué?
I. Preguntas variable 4.6
17. ¿Que las gestiones o acciones ha hecho para una mejor o mayor
implementación del PAN o intervenciones vinculadas? ¿Cómo? ¿Cuándo?
¿Por qué?
J. Pregunta complementaria de cierre
1. ¿Qué sugerencia o crítica o experiencia puede dar para una mejor
implementación de la estrategia?
185